子宫疤痕妊娠/06/12
cesareanscarpregnancy,CSP
当“全面二胎”政策放开了，几度欢喜几度忧，特别对于有剖宫产史的妇女，高高兴兴备孕后，却被告知子宫瘢痕妊娠，需要终止妊娠。到底是怎么一回事呢，这个名词对于大多数人来说是陌生的，在我们科普园地第四十八期，曾经写过关于剖宫产后子宫瘢痕憩室（点击蓝色字体可以回顾文章内容）的小科普，今天小编和您继续聊聊这个话题。
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子宫疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周），受精卵着床的子宫切口疤痕处往往合并疤痕憩室，小小凹陷使得受精卵易于着床在那里。
CSP的发生率为1：－1：，占剖宫产史妇女的1.15％，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1％，由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁后期妇女的生育能力，需要引起高度重视。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，其治疗原则是：早诊断、早终止、早清除。
02
CSP首选经阴道彩超，必要时经腹部B超联合使用，以便观察宫腔内妊娠囊定位和妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现
（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊。
（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胚芽或胎心搏动。
（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。
（4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号.
当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及周围器官的关系时，可行核磁共振MRI检查，明确子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
分型
I型：妊娠囊部分或大部分在宫腔内,位于前壁子宫疤痕上，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,3mm。
II型：妊娠囊部分在宫腔内，位于前壁子宫疤痕上，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3mm。
III型：妊娠囊位于子宫前壁疤痕上，向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm。
III型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，图像特点见GradeIV。
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治疗方法
药物治疗、手术治疗或两者的联合
药物流产
氨甲喋呤（MTX），这个药物最早用于输卵管妊娠等异位妊娠治疗的化疗药物，今年来用于治疗子宫瘢痕妊娠取得确切疗效。
指征：
（1）生命体征平稳，血常规、肝肾功能正常。
（2）不愿意或不适合手术治疗，
（3）II型和III型的预处理，
（4）手术治疗后β-HCG下降缓慢或再次升高
方法：全身使用或局部注射，多采用B超引导下妊娠囊内局部注射，剂量为50mg/m2。
子宫动脉栓塞
指征：1.对于CSP发生大出血或需要紧急止血，2.II型、III型CSP，包块型血供丰富者，清宫术前预处理
一般常与手术方法联合使用，一般不单独使用，一般用新鲜的明胶海绵（1－3mm）栓塞双子宫动脉或髂内动脉前干，栓塞后72h完成清除CSP清宫手术，以免循环建立后清宫失败，但使用子宫动脉栓塞后会影响卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。
手术治疗
指征：1.根据CSP分型、发生出血危险因素以及患者生育要求
2.对于有出血高风险可进行手术前预处理：例如先行氨甲喋呤或双侧子宫动脉栓塞治疗。
终止妊娠需要具备紧急阻断子宫血供的预案，在充足备血的前提条件下，能果断实行子宫切除术。
手术方式：
（1）B超监视下清宫术，一般适用8周I型CSP，对于II型、III型≥8周，CSP行清宫术前需行术前预处理。
（2）宫腔镜下妊娠物清除术。
（3）开腹或腹腔镜下手术，或经阴道行阴式妊娠物清除术及子宫疤痕修补术，但孕周≥10周，包块≥6cm不宜采用阴式妊娠物清除术。
术后定期门诊随诊
（1）监测B-HCG和B超，术后短期内出现疤痕处小血肿，无血流信号，不予处理，即使有活跃阴道出血，建议适用止血药物对症处理，而非再次手术。
（2）术后避孕，预防再次CSP
（3）CSP放置宫内节育器，最好在B超引导下放置，避免宫内节育器嵌顿在子宫疤痕处。
（4）避孕半年后妊娠，再次妊娠需早诊断、早治疗。
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撰文/姚艳
编辑/霹雳莲
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