猫动脉血栓栓塞的治疗与预防
动脉血栓栓塞（ATE）是指远离栓塞处（左心房）形成较大的血栓，血栓碎片随血流流到正常的动脉内，引起梗阻。这与各种原因导致内皮损伤后，在损伤部位形成血栓而发生栓塞的动脉血栓（AT）不同。猫动脉血栓栓塞的原因包括心脏病和肿瘤。其中肥厚型心肌病患猫的ATE发病率为12%-17%，而肿瘤占非心脏疾病患猫的2.5%-6%。ATE最常见于公猫，这与公猫更常见心肌病一致。高风险品种包括布偶猫、伯曼猫、阿比西尼亚猫和缅因猫等。
Virchow三要素表明远离动脉栓塞部位的血栓形成有三要素：
a)血液淤滞（eg.左房扩张、肿瘤对血管产生对壁外压迫）
b)血管内皮损伤（常与左房扩张相关）
c)高凝状态（血小板高反应性、抗凝血酶和蛋白C的减少）
发生ATE时，初级血栓可能完全脱落，或者血栓碎片可能沿动脉分支向下移动，直至到达动脉管腔小于血栓碎片的位置，引起梗塞并导致阻塞处远端的血管床缺血。大脑、肾脏、内脏、前臂和终末主动脉梗死的病例均有报道，其中终末主动脉梗死占猫ATE的90%以上。造成梗死的原因包括血小板激活释放血管活性物质和动脉阻塞部位周围潜在的侧支循环血流量减少。
临床表现
根据梗死（栓塞）的位置不同，患猫可能表现出不同的临床症状：
a)肾梗死：急性肾损伤
b)肠系膜梗死：呕吐、腹痛
c)大脑梗死：中枢神经功能障碍、抽搐、猝死
d)肱动脉梗死：常累及右前肢
e)终末主动脉梗死：轻瘫、瘫痪、后肢僵、甲床发绀、股动脉缺失
另外还有部分猫因为疼痛或充血性心衰（44%-66%的ATE存在CHF）出现呼吸困难的临床表现。
管理
减少新生血栓形成
普通肝素
首次-IU/kg，IV，之后-IU/kg，sc,q6-8h
低分子肝素
达肝素-IU/kg，sc,q12-24
依诺肝素1.0-1.5mg/kg，sc,q12-24h
改善动脉血流
改善动脉血流分为溶栓疗法和改善侧枝循环。
溶栓治疗
溶栓治疗的理想目标是重建梗死器官的动脉血流，方法包括动脉切开或使用溶栓药物去除栓子。但是，使用溶栓治疗的动物（40%-70%）可能会出现再灌注损伤，梗死程度高的动物再灌注损伤发生率高。大脑、肾脏、脏器发生梗死应首选溶栓。
链激酶
首次IU，iv，1h→之后IU，iv，8h
40%的患猫会发生高血钾和再灌注损伤，总体存活率33%
尿激酶
首次IU/kg,IV推注10min以上，之后IU/(kg·h)IV输注12h
存活率42%
组织纤溶酶原激活物（tPA）
人重组tPA：0.25-1mg/kg/h，iv，至总量1-10mg/kg
并发症发生率高达%
存活率27%
改善侧枝循环
因为发生单纯的终末主动脉血流的丧失后通常还有侧枝循环支持，所以不会导致后肢的灌注下降或出现临床症状。
阿司匹林：10.5mg/kg；72h内不超过25mg/kg，PO
氯吡格雷：75mg/猫
赛庚啶：实验模型中显示可以改善ATE猫的侧枝循环
禁止使用血管扩张药物，如乙酰丙嗪（造成低血压，恶化临床症状）。
疼痛管理
布托啡诺：0.2-0.4mg/kg，sc/im/iv，q1-4h；
氢化吗啡酮：0.08-0.3mg/kg，sc/im/iv，q2-6h；
盐酸丁丙诺啡：0.-0.01mg/kg，sc/im/iv，q6-12h；
盐酸胫吗啡酮：0.05-0.1mg/kg，sc/im/iv，q1-3h；
柠檬酸芬太尼：适用于严重、难治的病例，4-10μg/kg,IV，随后4-10μg/(kg·h)，CRI
治疗并存的CHF
ATE可能和失代偿性CHF同时发生，使临床表现更复杂。使用利尿剂、氧气疗法甚至硝酸甘油是非常重要的急性管理手段。
呋塞米
0.5-2mg/kg，q2h，直至呼吸改善；
单日最高剂量不超过4-6mg/kg；
一旦呼吸改善，立即调整呋塞米用量；
若出现氮质血症，停用呋塞米1-2d；
支持疗法
由于后肢灌注下降，ATE常伴有直肠温度降低，此时建议使用毛毯保温，但禁用加热垫以防止热损伤。液体疗法的目标是纠正高血钾、代谢性酸中毒；但可能加重CHF，所以应谨慎选用。
预后
首次发生ATE的动物，使用保守治疗和溶栓疗法的存活率接近（37%vs38%）。单肢梗死（68%-93%）比双肢梗死（15%-36%）的存活率更高，而低体温、低心率、运动功能丧失与死亡率显著相关。
预防ATE
ATE一级预防是指预防有ATE风险的猫出现ATE，适用于超声心动发现LA直径＞1.7cm、LA/AO＞2.0或左心房可见“烟雾征”；而二级预防是指防止有ATE病史的猫再次出现ATE，适用于所有的猫，因为ATE的复发率非常高。抗血栓药物是ATE一级和二级预防的主要药物，主要分为抗血小板药物和抗凝剂两类。
抗血小板药物
阿司匹林：5mg/猫，po，q48h
氯吡格雷：18.75mg/猫，po，q24h
在ATE二级预防中，氯吡格雷优于阿司匹林。
抗凝剂
华法林（二线用药）：0.06-0.09mg/kg，po，q24h；不良反应：13%~20%出现出血
达肝素-IU/kg，sc,q12-24h
依诺肝素1.0-1.5mg/kg，sc,q12-24h
也可以选择抗血小板药物与抗血栓药物联合用药（低分子肝素+氯吡格雷），虽然理论上增加抗血栓效果但出血风险增加。
作者：刘冉
医院影像中心
影像专科医师、门诊医师
临床专长：影像诊断、心脏病
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