本文肖相如老师从一则验案出发，不仅讲了痤疮的中医治法，也是在教你如何用中医思维看病
文末的谆谆教诲，简洁有力，肖老师的良苦用心，还望大家明白、珍惜、重视
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西医下的痤疮病理体征及分级
病理病因
痤疮是一种多因素的疾病，主要与皮脂产生增多，毛囊口上皮角化亢进及毛囊内丙酸痤疮杆菌增殖有关，也有一定的遗传因素。皮脂腺的发育及皮脂腺的产生受雄激素的支配，而雄激素的增加受年龄、内分泌、遗传等因素影响。痤疮患者的皮脂腺较大，皮脂腺分泌产物较正常人多，由于皮脂腺分泌增加，皮脂中亚油酸水平相对减少，(两者为负相关性)影响脂肪的合成，导致滤泡上皮缺乏脂肪酸，从而诱导滤泡过度角化，使上皮细胞不能正常脱落，导致毛囊口过度变小，皮脂不能顺畅排出，淤积在毛囊口，形成粉刺。
毛囊内正常寄生痤疮丙酸痤疮杆菌(PA)，糠秕孢子菌及表皮葡萄球菌等，当游离的脂肪酸增多，丙酸痤疮杆菌不能产生足量的酶分解皮脂，淤滞的脂肪酸使毛囊周围产生非特异性炎症反应。丙酸痤疮杆菌还可分泌低分子多肽，吸引中性粒细胞进入毛囊，导致其水解酶释放，使毛囊上皮渗漏破裂，导致毛囊内容物进入周围真皮组织，造成了从单纯炎症到丘疹、脓肿、结节、囊肿的一系列临床表现。
痤疮患者皮肤中5α-还原酶比正常人高，5α-还原酶可引起皮脂增多。有严重痤疮的女性，发病突然，月经不调，雄激素升高，提示有潜在性卵巢功能不良。同时雄激素过高，还可致多毛、声音变粗，性欲增加，男性可出现脱发、黑棘皮症等。
精神压力可使肾上腺皮质分泌增加，许多痤疮病人可受精神因素影响而加重。
除上述原因外，饮食也可影响痤疮，如脂肪、糖、辛辣、可可、乳酪、花生等均可增加皮脂产生和使炎症加剧。
本病多见于青年，男多于女，损害好发于面颊、额部、颏部和鼻颊沟等多脂区，其次是胸部、背部及肩部。初起为粉刺，有白头粉刺与黑头粉刺两种，内含角质及皮脂。白头粉刺亦称闭合性粉刺，为皮色丘疹，针头大小，毛囊开口不明显，不易挤出脂栓。黑头粉刺亦称开放性粉刺，丘疹中央为扩大的毛孔，脂栓阻塞于毛囊口，用手挤压，可见有顶部黑色而体部呈黄色半透明脂栓排出，因顶部暴露在皮肤表面，皮脂氧化及灰尘影响，形成黑头，故而称为黑头粉刺。粉刺中除了有皮脂氧化及角质脱落碎屑，同时还包含多个炭化的毛发。病程慢性，时轻时重，女性常在月经前呈周期性加重。本病有自限性。绝大多数患者青春期后逐渐减轻，以致消失。本病常见于17～18岁的青年，亦有早至10～13岁，迟至青春期以后或成人发病的。男多于女。损害好发于面颊、额部、颏部和鼻颊沟，其次为背部及上胸部。眶周皮肤从不累及。
体征
1.寻常痤疮(acnevulgaris)最常见。损害开始是与毛囊口一致的圆锥形丘疹，顶端呈黄白色，此为毛囊内皮脂与毛囊壁脱落的角化细胞构成，其顶端因黑素沉积成黑头粉刺，如以手指挤压可挤出头部黑色而体部呈白色半透明的脂栓，这是痤疮特征性的也是较早发作的损害。轻者仅为毛囊口黑头粉刺，并无丘疹。稍重则是黑头周围形成炎症性丘疹。若炎症加剧，丘疹顶端可出现米粒至豌豆大的小脓疱，破溃或吸收后留下暂时性色素沉着或小凹坑状瘢痕。如果炎症继续扩大及深入，则于皮下形成大小不等的淡红或暗红色结节，或略高出皮面。此种损害可较长期存在，或渐被吸收，或化脓溃破后形成瘢痕。有的损害则呈黄豆至指端大的椭圆形囊肿，呈暗红或正常皮肤色，挤压时有波动感，炎症反应往往不重，经久不愈，可化脓成脓肿，附近数个脓肿汇合时，形成聚合性痤疮。因此，痤疮的损害是多形性的，其变化是疾病发展的过程，可同时出现在1个患者身上，常以其中某一型损害为主。绝大多数患者过青春期后症状逐年减轻；以致消失。但有脓疱、结节、脓肿、囊肿者愈后留下凹陷性或增生性瘢痕，影响外貌。
2.聚合性痤疮(acneconglobata)是痤疮中一种较重的类型。好发于青年男性，偶见于女性。疾病的开始常为隐袭性，主要分布于背、臀、颊部；但腹、肩、颈、面、上臂和大腿可同样累及。由无数黑头、丘疹、脓疱、脓肿和囊肿形成。损害以囊肿和结节为主。囊肿常为柔软的、大而不规则的波动性斑块，呈紫红色，溃破后流出恶臭的脓性或黏液性浆液，从而形成瘘管。溃破的脓肿可形成深的凹陷性瘢痕。病程顽固，常持续多年而不退。患者偶有全身症状如疲劳、不适、发热、多关节痛。
3.暴发性痤疮(acnefulminans)多见于少年和青年男性，个别见于成人，其临床特点为突然发病，皮损以胸背部为主，其次面、颈部。多为毛囊性炎症丘疹、脓疱、炎症反应剧烈，结节与囊肿性损害很少，局部疼痛明显，易形成糜烂，溃疡，愈后有浅表瘢痕。发病时常有发热，可高达39℃以上，伴多关节痛、疲乏、食欲不振、肌痛、头痛等。实验室检查中白细胞增高，血沉加快，并有补体降低，γ球蛋白增高，免疫复合物增多等免疫异常，其发病机制可能与患者对痤疮短棒菌苗(丙酸杆菌)的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应。治疗以皮质激素疗效优于抗生素。本病需与聚合型痤疮及坏死性痤疮相鉴别。
4.新生儿痤疮(acneneonatorum)罕见，可发生在3个月以内，也有在3个月至2岁时发病，男孩多于女孩。本病原因不明，常有明显的家族史，可能与遗传因素有关。皮损主要发生在面颊，也可累及额和颌。为黑头、丘疹与脓疱，偶有结节和囊肿。黑头损害在数周内消退，丘疹和脓疱可于6个月痊愈，留下坑状瘢痕。少数患儿可持续在1年以上，并在青春期容易复发。
5.热带痤疮(tropicalacne)是指发生在高温、高湿地区的痤疮，皮损可累及背、肩、颈及手臂、大腿和臀部，主要为结节和硬结性囊肿，可留下毁坏性瘢痕，如患者离开这种气候条件以后可以缓解。
6.成簇性眼眶周粉刺好发于30～50岁，为下眼睑外侧和颧骨表面局限性成簇的大粉刺，有5～50个，多数患者有光线性弹性纤维病，而与寻常痤疮无明显关系。
7.坏死性痤疮(acnenecrotica)又名痘疮样痤疮或额部痤疮，从不发生在青春期以前，常见于20～50岁，男性稍多，可伴有皮脂溢出。主要发生在额、颞和头皮前缘，也可见于颊、鼻和躯干。其损害开始为褐红色、成簇的毛囊周围丘疹和脓疱，常有脐窝并迅速坏死伴黏着性出血性痂皮，3～4周后痂皮脱落留下瘢痕。如损害反复发作瘢痕可成网状。患者主观灼热或瘙痒。
8.月经前痤疮(premenstrualacne)即在月经前加剧或发病，其中许多人在青春期不患痤疮。损害常局限于颌、眉间，也可出现在一侧颊部，数量较少，随月经周期的变化而改变。
近年来临床多采用Pillsbury分类法将痤疮分为4级：
Ⅰ度(轻度)表现为黑头粉刺，散发或多发；散发性炎症性丘疹。
Ⅱ度(中度)除有Ⅰ度表现外，还有深在性炎性丘疹，主要发生在颜面。
Ⅲ度(重度)表现为Ⅱ度加深在性炎性丘疹，除面部外还可见于胸、背、颈部。
Ⅳ度(重度-集簇性)表现为Ⅲ度加囊肿，愈后多形成瘢痕，发生部位同Ⅲ度，但皮疹较重。
如何用「中医思维」治疗痤疮？
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病例分享
我的一位学生毕业后分配到皮肤科工作，可是自己脸上的痤疮此起彼伏，惨不忍睹，怎么治也治不好，就凭这张痤疮脸在皮肤科混实在尴尬，就回学校来找我，要我给她治疗。
处方生石膏30克知母10克
生山药30克炙甘草6克
麻黄6克薄荷10克
郁金15克蒲公英30克
银花30克
7剂，每天1剂水煎取毫升，分3次温服。
1周后复诊，痤疮明显减轻减少，原方再服1周，痤疮消失，改用竹叶石膏汤加薄荷服2周善后。
处方竹叶10克生石膏15克
薄荷10克西洋参6克
麦冬10克清半夏10克
生山药15克炙甘草6克
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“痤疮”的病因和机理
痤疮的发生，主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。
进入青春期后，人体内雄激素特别是睾酮的水平迅速升高，促进皮脂腺发育并产生大量皮脂。
同时毛囊皮脂腺导管的角化异常造成导管堵塞，皮脂排出障碍，形成角质栓即微粉刺。
毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。
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中医对“痤疮”的认识
《素问·生气通天论》谓：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”
皶，即面部生长的粉刺，一说为酒渣鼻。
痤，为内有蓄脓的小疖，即为疮疖，一说为痤疮，即粉刺日久积脓增大者。
粉刺的形成是因为劳动汗出被风吹，寒邪郁闭汗孔致汗出不畅。久郁热盛，腐败气血，则成痤疮。
《素问·上古天真论》中有：“女子七岁，肾气盛……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”
阳明经脉分布在人身的前面，面部为阳明经所过，女子五七，即35岁时，阳明脉开始衰减，实即胃气开始虚衰，面部失去胃气的滋养而变得憔悴。
这说明面部的疾病和阳明相关。
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”
这条原文虽然是三阳合病，其实质是阳明病胃热炽盛，充斥内外。其中的“口不仁面垢”，是胃热炽盛，循经上灼。
面垢，即面部如蒙污垢、油垢，和痤疮病人的面部油腻相似。
综合《内经》和《伤寒论》的理论，痤疮的主要病机是阳明胃热炽盛，循经而上熏灼于面，诱因是劳汗当风，寒邪郁闭汗孔，加重因素是“郁”久气血腐败。
“郁”包括了寒郁、热郁、气血郁，在痤疮的发病过程中，“郁”的病机很重要。
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处方回顾
针对阳明胃热炽盛，主方是《伤寒论》中治疗阳明胃热炽盛的白虎汤，胃热清，不再熏灼于面，则导致痤疮的根本原因去除；
加少量麻黄，针对的是“寒薄”的诱因，解除寒郁；
加薄荷、郁金，针对的是“郁”的加重因素，薄荷以解除热郁，郁金以解除气血郁；
加银花、蒲公英，清热解毒，针对的是热毒炽盛的表现；
同时脸部也属于皮肤，也是肺所主的部位，因为肺合皮毛，薄荷、银花、蒲公英，也有清肺热的功效。
若有便秘，可以加生大黄，就是承气汤意。
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中医思维来自于经典
中医的思维来自于经典，经典是中医的根本，这就是我反复强调经典的原因所在。
经典不仅要背会，而且要理解，还要用来指导临床。
你的方是在经典指导下，用中医思维开出来的吗？
正所谓，腹有“经典”气自华啊！
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