病历是指医务人员在医疗活动中一切资料的总和，医院任何未妥善保管的行为，都会承担被法院判定存在过错的法律风险。以下两个病历就说明了这一点。
无法提供手术影像资料
是否需要承担法律责任？
▲北京陈志华律师事务所陈志华
无法提供手术影像资料，是否需要承担法律责任？答案是肯定的。《病历书写基本规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。下医院未妥善保存介入手术录像导致不利的法律后果。
患者刘某入院后在全麻和肝素化下行颅内动脉瘤介入栓塞术，术后头颅CT显示右侧脑内出血、血肿形成，急诊处理后患者处于持续植物状态，患者家属提起了诉讼。医学会鉴定意见认为，不能确定医方是否存在医疗过错。
一审法院认为，院方提供的手术影像资料无法反映手术全过程,有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。
本案中，医院因无法提供完整手术录像，申请按照手术记录及其他病历资料重新鉴定。对此，法院认为，首先，在医疗活动中形成的影像资料属于病历资料的一种，是持有人应提交的鉴定材料。其次，手术记录是手术者术后根据回忆单方记录而成，带有一定的主观性；而手术录像直接反映了手术操作的过程，其客观性不容置疑。因此，在有客观影像资料的条件下，持有者应当提供作为鉴定依据。
本案中，介入手术过程中必然会留存影像资料。患者手术过程中发生了脑出血，医生更有义务妥善保存手术资料，以供事后双方发生纠纷时进行评判。医医院提供手术光盘作为鉴定依据，正是根据介入手术的特点提出的实际要求。
医院不能提供影像资料，致鉴定材料不足。而医院作为有义务提供证据的一方，应承担不利的法律后果。因此医院承担80%责任，赔偿万余元。
老人支架术中死亡
医院未尽尸检提示义务
▲医法汇医事法律团队张勇
案例回放
患者段先生（74岁）因“反复胸痛、胸闷10余年”就诊，入院诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；冠脉介入术后；2型糖尿病。入院第二天上午，即行冠状动脉造影术+经皮冠状动脉球囊扩张术及支架植入术。术中患者突发胸痛，考虑急性血栓形成或夹层，后因抢救无效，于当天下午死亡，未尸检。家属认为，医院不具备心血管疾病介入治疗资质，涉案手术医生不具有对应医师资格证书，且存在伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录，未保存原始造影资料，起诉至法院，医院赔偿各项损失共计余万元。
法院判决
司法鉴定认为，患者病历中各项记录均最后创建、修改于患者住院期间；另外，因患者存在多种疾病，没有进行尸体检验，无法进行死因推断，确切死亡原因不明，对医疗损害鉴定不予受理。
此后，患方申请不再进行死因推断鉴定，要求直接开庭审判。另查明，医院和涉案医生均具备相应资质。一审法院认为，医院不存在伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录行为；不进行死因推断，无法鉴定手术中有无过错，举证不利的责任由患方承担。判决驳回患方全部诉讼请求。
患方不服提起上诉。二审法院经审理查明，医方《尸体解剖同意书》的创建时间和经治医生签名是患者死亡后的第二天。现医院已就尸检问题向患方家属进行了适当的告知提示。医院未尽尸检提示义务与协助义务，无疑对于未能尸检而无法查清医疗过失与因果关系有一定影响，故医方应承担相应责任。
根据本案实际情况，酌情确定医方承担20%责任，医院赔偿患方25万余元。
评析
病历资料是明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。因此，无论是记录的内容，还是病历生成的时间，电子病历需与纸质病历一致，否则可能承担被法院判定存在过错的法律风险。本案中，纸质病历中《尸体解剖同意书》与电子病历系统内的记录不一致，因医院未尽尸检提示和告知义务，致使未能尸检而无法进行医疗损害责任司法鉴定，从而医院承担相应的责任。关于尸检告知，《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，发生医疗纠纷，医院应当进行尸检告知。该条规定的前提是“发生医疗纠纷”，然而实践中很多医疗纠纷案件产生于在患者出院之后。这种情况下，医疗机构如何避免因未进行告知而在诉讼中承担法律责任的风险？张勇律师认为，很多医疗纠纷并不会在患者死亡的当时发生，患方因多种原因不会主动提出尸检。虽然法律规定的是在发生医疗纠纷后医方应当告知有关尸检的规定，但是实践中很多法院都认定医方没有尽到尸检告知义务，从而判决医方承担相应的赔偿责任。因此，医疗机构在患者死亡后，应当防患于未然，向患方进行尸检告知，使患方明确其中的利害关系与风险弊端，让患方自主选择并签字留存证据。排版：昕亚
编辑：昕亚
审核：陈惠
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