肺栓塞的概念
急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压；死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞，栓子的脱落常与血流突然改变有关如：久病术后卧床者突然活动或用力排便。肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉，也可来自盆腔静脉或右心。
体循环和肺循环示意图
病因及诱发原因
绝大数APE患者都发病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等，任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。
包括以下几类：
1.强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
2.中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。
3.弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。
4.其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。
病理改变
临床上评估肺栓塞病理生理改变的严重程度，主要根据肺栓塞的面积，而不是栓子的大小。
肺栓塞的病理生理变化主要包括血流动力学改变和呼吸功能改变。
如发生急性大面积栓塞时，在血流动力学方面，栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少，同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛，可加重阻塞程度。
右心室的继发性扩张导致室间隔左移，加上周围血管扩张，可严重影响左心室充盈，舒张末容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，可发生心源性休克导致患者迅速死亡。
在呼吸功能方面，栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。而其他部位的肺血管扩张，侧枝血管开放，加之心排血量降低和支气管痉挛等因素，可以导致严重低氧血症。
临床表现
1、急性肺栓塞症状表现有胸痛：
肺栓塞胸痛症状约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜，胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在，较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关，胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。
2、急性肺栓塞症状表现有惊恐：
急性肺栓塞惊恐症状发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关，忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。
3、急性肺栓塞症状表现有晕厥：
急性肺栓塞晕厥症状约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足，这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。
栓子的主要来源
栓子包括：
血栓栓子
脂肪栓子
羊水栓子
空气栓子
目前公认肺动脉栓子主要来源于下肢静脉和盆腔静脉血栓脱落。
预防和降低肺栓塞的发生
肺栓塞是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。及时诊断肺栓塞、早期治疗是降低死亡率的关键。
（一）药物方法：应以防止深静脉血栓形成为目的。
（二）手术方法：主要采用下腔静脉阻断的方法，以防止出现致死性大块肺栓塞或反复出现非致死性肺栓塞。主要适用于以下情况:①有抗凝禁忌：如大手术及严重外伤后迅速发生的较大深静脉血栓形成，肝素过敏或有出血素质等。②抗凝治疗中再发肺栓塞。③因先天性凝血机制异常而反复发生深静脉血栓形成和肺栓塞。④严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞。⑤需行外科大手术，但患者存在急性髂、股静脉血栓形成。
1.下腔静脉结扎术
这种术式缺点较大，如手术的危险性较大，腔静脉阻断后静脉回流减少，影响心输出量以及易出现下肢肿胀、淤血及皮肤溃疡等手术后并发症。因此，目前已极少采用此方法。
2.下腔静脉置网术或安置特制的伞式滤器
为目前广泛采用的方法。其适应症有：①下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症。②经充分抗凝反复发作的肺栓塞。③伴血流动力学变化的大面积肺栓塞。安置静脉滤器的优点为既能防止较大栓子脱落引起致死性肺栓塞，又不致明显影响静脉回流，并发症也较少。下腔静脉置网术须在麻醉下进行，有较大的危险性。下腔静脉安置伞式滤器通过导管安置，相对容易的多。如安置得当，98%以上患者可长期保持下腔静脉血液的流通，复发性肺栓塞的发生率也较低。缺点是仍可出现下肢静脉淤滞表现，以及有滤器脱落、移行和静脉穿孔的危险。
肺栓塞抗栓流程图
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