在9月13日的COCC会议上，来自上海医院的林建华教授为我们带来了剖宫产时见到子宫肌瘤，挖(Yes)还是不挖(No)的议题。
段院长出了这个题目，我的任务是谈谈“No”的观点。这是一个两难的问题，本人一直在做yes的事情，今天却要持no的观点。剖宫产同时能顺便挖除肌瘤是产妇非常希望的事，也是手术医生非常有成就感的事情。过去剖宫产术中对肌瘤的问题比较保守，随着医疗技术的改进，血源的保障，手术观念也在不断变化，很多医生倾向剖宫产同时剥除肌瘤，但是这事还是要谨慎，今天跟大家分享的是哪些情况下不建议挖肌瘤。
案例一：28岁女性，医院行剖宫产术，术后反复发烧伴腹痛2周来院。追问病史：胎膜早破，催产素引产2天，引产失败后行剖宫产，因伴有多发性肌瘤，术中行肌瘤剔除术。通过详细的复诊检查及评估，确诊是盆腔感染，三联抗生素抗感染治疗后康复。此病例给我们的提示：胎膜早破引产失败的人在剖宫产中能不能剥除肌瘤，是否合适，这是一个要考虑的问题。
案例二：停经32周，突发腹痛2小时、晕厥1次急诊来院，前次剖宫产史。诊断“失血性休克，疤痕子宫破裂可能，胎死宫内”，急诊手术发现是子宫右侧角破裂，而原子宫下段疤痕没有破裂，腹腔出血ml，行次全子宫切除术。追问病史，上次巨大儿行剖宫产时因宫角有一8公分大的肌瘤，行肌瘤剥除术。
妊娠和肌瘤的相互影响
妊娠与肌瘤的影响是相互的，这个概念是非常容易理解的，怀孕以后肌瘤可能增大，增大的肌瘤可能发生变性，带蒂的肌瘤可能发生扭转等。但是不是怀孕后肌瘤都变大呢？大量的研究报道其实除了早期的肌瘤在增大，中晚期很多肌瘤是不变的，基本上到了中晚期就几乎恒定甚至缩小，如果不去干预，术后随访，79%的肌瘤都会变小；肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤的数量、部位、大小，孕期导致胎位不正，分娩期下段肌瘤影响产道的通畅，可能更多的需要剖宫产，其它部位的倒不一定需要剖宫产术，产后影响子宫的收缩，可能发生产后出血等。
是不是什么肌瘤都能挖？
常见适合挖肌瘤的条件是：浆膜下肌瘤(尤其带缔肌瘤)；向外突出的肌壁间肌瘤；6cm肌瘤；子宫下段肌瘤，影响了胎儿娩出和切口缝合；带蒂的粘膜下肌瘤。要排除盆腔感染和宫腔感染，要保证血源，要有有很好的技术保障(如子宫动脉栓塞，子宫切除术技术等)，母亲没有严重合并症和并发症，术生命特征平稳。
什么情况不适合挖肌瘤？
剖宫产同时挖肌瘤是一定要有所选择的。下面情况要非常谨慎，不建议挖：1.宫底部近输卵管开口处肌瘤和宫角肌瘤，长期随访发现其损伤输卵管而妊娠率下降40%~60%，宫角部血管丰富，出血多；2.阔韧带肌瘤(子宫动静脉丰富，血管破裂出血多，止血困难，易损伤输尿管；3.体部和底部向宫腔突出的肌壁间肌瘤，易感染，影响切口愈合；4.宫颈部巨大肌瘤，不易暴露，易损伤临近脏器；5.有宫腔感染，盆腔感染存在；6.严重疾病，手术时间不易过久(如严重心脏病，高血压等)；7.已有宫缩乏力、大出血者。这些情况下贸然去挖肌瘤，经常会让产科医生骑虎难下，可能发生大出血，子宫切除，有因此而发生孕产妇死亡的案例。
子宫肌瘤剥除所带来的问题：
部分患者子宫肌瘤，行腹腔镜肌瘤挖除术，后在怀孕。怀孕中晚期发生腹腔内出血、子宫疤痕破裂。报道案例越来越多。同样剖宫产同时挖肌瘤，子宫多处疤痕，再次妊娠时发生子宫破裂的报道也有。所以，有再生育要求的妇女，挖肌瘤要谨慎。
相关资料的复习：
剖宫产行子宫肌瘤剥除的安全问题，是一个重要的问题，但至今缺乏很好的循证证据，因为现有的文献报道，都存在数据小、样本来源相对比较简单，回顾性分析的不足，有关肌瘤在剖宫产中间挖和不挖缺乏前瞻性的大样本研究，缺乏高质量的MATA分析文章。是否挖肌瘤，除了上述的适应症外，医生的切口选择、缝合技巧和止血技巧是关键，医院的综合条件和血源保障等也要考虑。
编校：王小芳
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