治白癜风多少钱 http://m.39.net/pf/bdfyy/产后出血仍然是全球孕产妇疾病和死亡的主要可预防原因。全世界范围内，产后出血在世界发达地区占孕产妇死亡的8％，在发展中地区占孕产妇死亡的20％。美国是发达国家中孕产妇死亡率最高的国家之一，约占所有孕产妇死亡的11％与产后出血有关。在年至年期间，需要输血的产后出血率（定义为阴道或剖宫产后失血ml）从大约每10,例8例增加到每10,例40例。定义，原因和风险因素足月时子宫的正常血流量约为每分钟ml，而非怀孕状态则为每分钟约60ml。产后失血的控制主要取决于子宫收缩，在较小程度上取决于凝血级联反应的激活。产后出血的传统定义是阴道分娩后出血量超过ml，剖宫产后出血量超过ml。最近，产后出血已被重新定义为累积出血ml或更多，或与血容量不足的体征或症状相关的失血，而与分娩途径无关。产后出血引起的血容量不足（例如，低血压和心动过速）的典型临床体征和症状可能要等到失血量超过总血容量的25％（怀孕后期1ml）后才会出现。产后出血在分娩后的头24小时内发生是原发性出血，而在分娩后的24小时至12周内发生时是继发性出血。产后出血的原因可归纳为四个“T”：口气（子宫收缩乏力），外伤（子宫裂或子宫破裂），组织（胎盘或血块保留）和凝血酶（凝血因子缺乏）。最常见的原因是子宫收缩乏力（约占病例的70％），其次是产科撕裂伤（约20％），胎盘组织残留（约10％）和凝血因子缺乏症（1％）。产后出血可导致严重的贫血，需要输血，弥散性血管内凝血病，子宫切除术，多系统器官衰竭和死亡。子宫收缩乏力引起的产后出血通常发生在绒毛膜羊膜炎，硫酸镁的治疗性使用，长期分娩或突然分娩，引产或增产，子宫肌瘤或由于多次妊娠，胎儿巨大儿或羊水过多引起的子宫过度扩张之前。剖宫产比阴道分娩具有更高的产后出血风险。较高的产妇年龄和极端的均等（0和4）是其他危险因素。产后出血的其他危险因素与所发生的出血类型密切相关。例如，产科撕裂可能是由手术中的阴道分娩，急诊分娩或会阴切开引起的，而保留的胎盘组织可能是由胎盘增生频谱（PAS；一系列异常的胎盘疾病所致，包括胎盘增生，胎盘增长和胎盘穿孔）引起的，这与先前的子宫手术有关。保留的胎盘组织也可能是胎盘组织和膜未完全递送的结果。导致产后出血的母体凝血病可能是严重的先兆子痫和子痫，HELLP（溶血，肝酶水平升高和血小板计数低）综合征，子宫内胎儿死亡，胎盘早剥。尽管努力确定产后出血风险增加的患者，但这种威胁生命的并发症通常发生在没有可识别的危险因素的女性中。因此，在所有分娩后保持警惕至关重要。产后出血的处理一般的做法产后出血的管理需要采取协调一致的多学科方法，其中包括良好的沟通，准确的失血评估，监测孕产妇的生命体征和症状，补液以及止血的原因，这些都是同时发生的（图1）。持续失血的评估是处理产后出血的关键步骤。失血量可以根据视觉估计或称重的材料进行评估，包括血液和羊水浸泡过的手术海绵和布的重量。尽管没有强有力的证据表明一种评估失血的方法比另一种更好，但是与主观评估相比，量化可以更准确地评估失血。如果采用定量评估失血作为孕产妇安全方案的组成部分，则可以降低严重产后出血妇女的发病率，但是这种方法并未始终被认为能改善临床结局。最近的Cochrane综述和荟萃分析显示，没有证据表明对失血的定量估计减少了产后出血期间需要使用子宫内缩剂，输血或扩容药。尽管有这些限制，但一些妇产科协会通过称重浸过血的材料（海绵和垫子），监测冲洗过程中使用的液体以及使用臀部的量筒悬垂物来量化失血。最近，使用涉及电子人工智能（例如，智能手机应用程序）的比色技术来实时估计失血似乎是令人鼓舞的。一旦一名妇女被允许分娩，如果对产后出血的发展高度怀疑（例如前置胎盘，PAS或活动性阴道出血），则应插入两个大口径静脉插管，并进行全血细胞计数应该获得，并且应该把样品送入血库。应通知血库，并为患者输入至少2个单位的血样并进行交叉匹配。额外的产妇监护应针对产后出血风险增加的原因和程度进行调整，并且可以包括使用连续脉搏血氧仪，使用留置膀胱导管评估尿量，连续心脏监护，凝血状态评估（在凝血酶原时间，纤维蛋白原水平和激活的凝血活酶时间的基础），如果患者发生产后出血的风险很高，则应放置中央静脉和动脉导管。可以使用加热-冷却循环水垫或强制空气加热系统来帮助缓解体温过低的现象，该现象通常与大量的液体复苏和长时间的手术有关。尽管晶体和胶体都可以用作静脉输液，但晶体比胶体略受青睐。保留胎盘组织的管理分娩后检查胎盘对于排除保留的胎盘组织或胎盘的干性叶很重要（胎盘结构异常，其中一个或多个副叶通过血管连接到胎盘的主要部分）。如果怀疑残留的胎盘组织，建议在超声引导下用手工探查或刮匙进行疏散；在检测残留胎盘组织方面，超声检查的阳性和阴性预测值分别约为58％和87％。需要手动清除胎盘的异常子宫出血增加了出血是由PAS疾病引起的可能性。生殖道裂伤的处理仔细检查下生殖道是否有宫颈，阴道，会阴或直肠阴道撕裂伤很重要。裂隙应及时用可吸收的缝合线修复。尚无足够的证据支持子宫排空后常规预防性抗生素用于产后出血或会阴裂伤的修复。子宫收缩乏力的管理双手子宫按摩通常是处理因子宫肌无力引起的产后出血的第一步。进行按摩以试图通过刺激内源性前列腺素引起子宫收缩。催产素（静脉或肌肉注射）是控制子宫收缩乏力引起的产后出血的主要治疗手段；如果尚未进行预防性给药，通常在子宫按摩的同时开始服用催产素。静脉注射催产素后，子宫反应通常是即时的（催产素半衰期，在血浆中为1至6分钟）。另外的试剂（例如，甲酸盐，半合成的麦角生物碱）和肌内前列腺素（例如，氨丁三醇卡前列，前列腺素f的15-甲基类似物2α）可以用作第二线药物，以控制产后出血。一项Cochrane综述和荟萃分析对米索前列醇（一种前列腺素E1类似物）的有效性提出了质疑。虽然催产素引起子宫，马来酸甲麦角刺激子宫平滑肌和子宫血管α的节律性收缩1-肾上腺素能受体以持续的方式，引起血管收缩和出血停止。通常认为马来酸麦角新戊酸是催产素后要给予的下一种药物。表1列出了产后出血的药物治疗适应症和禁忌症。如果药物治疗未能解决子宫肌无力，则可以采用机械方法，包括气囊填塞（图2A）和子宫加压缝合线（图2B）来挽救生命。气囊填塞系统，例如Bakri气囊，最早于年描述，涉及将流体（最大体积约为ml）滴入子宫内气囊，并在插入后24小时内将气囊移出；填充球囊的填塞作用旨在阻止或减少子宫内出血。年的系统回顾和荟萃分析得出的结论是，子宫球囊填塞系统似乎是安全的，产后出血的成功率超过85％。B-Lynch及其同事于年首次描述了子宫加压缝合线，也称为“矫正缝合线”，并显示出在控制产后出血方面非常有效。自年以来，已经描述了其他几种加压缝合技术。一些技术涉及进入子宫腔并邻接子宫的前壁和后壁的缝合线，这有可能增加子宫粘膜粘连的风险，但是其他技术则没有。对一系列病例的系统评价显示，使用大括号缝合术处理产后出血的总成功率超过90％。子宫坏死和子宫内粘连可能是子宫压迫手术的并发症。子宫压迫缝合处理产后出血后成功妊娠的频率范围为11％至75％。子宫和阴道充填已成功用于产后出血，但由于可能引起子宫内感染，因此不建议常规使用。虽然尚未在产后出血试验中严格研究过压塞试验呈阳性的情况（双手子宫压迫减少了出血，包括用手在母亲腹部从上方压迫子宫底，在阴道中用手从下方压迫），但事实并非如此。在选择子宫球囊放置或加压缝合线之前应考虑使用的合理的预测试。在严重的产后出血病例中，当药物治疗，子宫压迫或填塞和其他保守措施未能控制出血时，手术方法可以挽救生命。在剖腹手术时，合适的下一步是双侧子宫动脉结扎术（图2C）。年由沃特斯（Waters）描述，年由OLeary和OLeary描述，该手术技术涉及子宫下段外侧的子宫血管缝合结扎术。如果双侧子宫动脉结扎失败，可以逐步缝合子宫-卵巢蒂的血管（双侧子宫-卵巢动脉结扎）。ch内动脉结扎，最初由Burchell等人于年描述。用于控制产后出血，通常是不得已的缝合结扎过程中，有50％到60％的成功率，但它已在很大程度上下降，原因是手术剥离的程度是必要的失宠。用于控制产后出血的子宫切除术（全切除术或颈全切除术）可以挽救生命。产后出血的血液制品替代疗法尽管在产后出血的情况下没有开始输血的严格标准，但通常在估计失血量超过1ml或血液动力学变化明显时开始输血。如果需要，则开始大量输血（定义为在24小时内输注≥10个单位的红细胞或在1小时内输注≥4个单位的红细胞）。没有随机临床试验的数据提供产科血液输血的比率;从创伤文献中得出了产妇方案，用于输注压缩的红细胞，新鲜冷冻的血浆和血小板的比例为6：4：1、4：4：1或1：1：1。治疗目标是将血红蛋白水平维持在每分升8g以上，纤维蛋白原水平维持在每升2g以上，血小板计数保持在每微升50,以上，活化的部分凝血活酶和凝血酶原倍数保持在1.5以下根据实际指标（例如英国血液学标准委员会制定的指导原则）乘以正常值的两倍。在一项观察性研究中，建议进行血栓弹力描记术或旋转血栓弹力描记术以维持充分的凝血，同时控制严重的产后出血。表2列出了用于产后出血的血液制品替代疗法，何时使用，以及剂量建议。胎盘ACCRETA频谱疾病随着剖宫产分娩率的提高，因PAS疾病引起的产后出血的治疗需要进行围产期子宫切除术。没有足够的证据确定最佳分娩时间；但是，美国妇产科学院建议在有PAS疾病的情况下，在妊娠34周至35周至6天的情况下，计划剖宫产或不行子宫切除术，而皇家妇产科学院53建议在35周至45周之间分娩。妊娠36周6天。患有PAS疾病的妇女进行剖宫产子宫切除术是一个复杂的过程。由具有复杂骨盆手术专业知识的妇产科医生与其他外科专科（例如血管外科，介入放射学，泌尿科和血液学）合作进行时，剖宫产子宫切除术有可能降低孕产妇的发病率和死亡率。在手术前可将两个输尿管都置入支架，以方便其识别并减少手术过程中受伤的风险，尤其是在预期进行广泛的骨盆解剖的情况下。对于被认为极有可能发生胎盘腹膜炎的女性，在手术前立即在balloon内动脉中放置气囊导管，并在胎儿分娩后立即充气，可以减少术中出血。尽管对PAS疾病的明确处理包括在胎盘就位的情况下进行立即子宫切除术，但一些专家建议在某些情况下进行预期处理和延迟子宫切除术，以最大程度地减少出血和大量输血的需要。在计划进行的剖宫产子宫切除术中，理想情况下应使用中线垂直切口，因为这样可以最大程度地减少组织平面的解剖，如果发生凝血病，可能会出血，并且可以很好地观察腹部，子宫蒂和骨盆。子宫倒置的管理子宫内翻是分娩时子宫通过阴道口的突出，会引起产后出血和低血压，这可能与失血不成比例。管理的第一步是立即手动更换子宫（胎盘仍在原位）。如果尝试失败，则可以使用生育抑制剂（硝酸甘油，特布他林，硫酸镁或氟烷）使子宫松弛。57如果仍然不能成功地进行子宫置换，则可以进行剖腹手术，然后采取以下几种技术之一：用位于两个子宫角膜上的Allis夹钳轻轻向上牵引，减少子宫内翻回到腹部（亨廷顿方法）；颈环后纵切口，然后用位于两个角膜上的Allis夹轻轻向上牵引子宫（Haultain方法）；或从上方将硅橡胶吸尘器杯放在眼底上，并使用负压将子宫恢复到正常位置（Antonelli方法）。一旦更换了子宫，就应使用子宫收缩剂以帮助子宫收缩，并可以手动提取胎盘。其他管理方式非气动抗冲击衣服已用于治疗产后出血引起的低血容量性休克。穿该衣服是为了减少主动脉中的血流量并增加下腔静脉的静脉回流，这使其成为在发生低血容量性休克时暂时维持血压并等待最终处理的宝贵设备。如果患者的病情稳定到足以将患者运送到放射科，并希望保留生育能力，则可以考虑子宫动脉栓塞（通常作为子宫内球囊填塞的补充）。子宫动脉栓塞手术包括在荧光镜和超声检查的指导下，使用Seldinger技术，通过股动脉将明胶或聚乙烯醇颗粒注入子宫动脉或内动脉的前部。据报道，控制产后出血的成功率在75％至％之间，且在子宫动脉栓塞后怀孕的女性有43％至48％。继发性产后出血继发性产后出血约占病例的1％至2％。原因包括子宫复旧症，受孕的保留产物，子宫内膜炎，动静脉畸形等子宫血管疾病和vonWillebrand病等凝血病。继发性产后出血的处理旨在纠正可疑的出血原因。产后出血的并发症在产后即刻，产后出血的并发症包括大量失血引起的低血容量性休克，弥散性血管内凝血病，急性肾衰竭，肝衰竭和输血并发症，包括与输血有关的急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，输血。相关的循环系统超负荷和死亡。后期并发症如希恩氏综合症（垂体坏死和泛垂体功能减退）和不孕症也可能发生。至关重要的是要及时，充分地处理产后出血，以最大程度地降低发生这些并发症的风险。预防产后出血产后出血风险的分类和潜在的输血需求。如有可能，应采取预防措施，最好在受孕之前开始，对产后出血进行预防，确定高危妇女，并在必要时采取干预措施以增加铁储备和血红蛋白水平。对孕妇和分娩期间的妇女进行产后出血危险因素的筛查可能有助于分娩准备，包括确定合适的分娩位置（表3）。血液分型和筛查对中度产后出血的妇女非常重要，而高危人群应进行血液分型和至少2个单位的红细胞交叉匹配，以防可能发生产后出血。与预期管理相比，积极管理第三产程，包括预防性使用宫缩剂和控制脐带牵引，已证明在此阶段可减少失血量，并将产后出血的风险降低约66％。然而，在产后出血严重的情况下，控制脐带牵引的益处有限，如果管理团队缺乏经验，则可能导致子宫倒立。另一种方法是尽早夹紧脐带，可导致新生儿铁存储减少并增加婴儿贫血的风险。因此，不再建议将其作为第三阶段积极管理的组成部分。子宫按摩虽然是治疗的主要手段，但并未始终如一地显示出对预防产后出血的益处。产后出血的预测识别出有产后出血风险的患者，使用标准化方案进行早期干预以及一旦出血发生采用协作的基于团队的方法已被证明可以降低孕产妇的发病率和死亡率。对于接受过子宫手术的女性，PAS疾病的产前诊断对于手术计划至关重要。尽管产科超声检查（彩色多普勒或三维功率多普勒检查）和磁共振成像（MRI）在检测PAS疾病方面具有相似的诊断准确性（敏感性约为94％，特异性约为84％），但MRI可以作为超声检查的补充子宫肌层和子宫旁膜浸润的深度。对分娩后分入危险等级（低，中或高危险）的患者进行分类（表3），可以确定多达85％的孕妇有产后出血的风险，阴性预测值超过98％。在病例对照研究中，Nyfl?t等人。结果表明，长时间的积极劳动（持续时间12小时）与严重的产后出血风险增加相关。风险分层可以帮助多学科团队警惕患者的风险，并就需要静脉注射，宫缩药物，血液制品和其他人员的需求和可用性做出明智的选择。结论产后出血在临床上仍然是孕产妇并发症和死亡的重要原因；在全球范围内，每7分钟就有一名妇女死于产后出血。因此，及时识别有产后出血危险的患者，常规积极分娩的第三阶段，迅速评估失血量，适当的患者监测以及产后出血的管理很重要。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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