年，主动脉内球囊反搏（IABP）首次被用于心源性休克患者。目前，IABP也是应用最为广泛的经皮机械循环支持装置。今天我们谈一谈IABP的基本构造及操作、血流动力学效应、指南建议、适应证、应用指征、禁忌证和并发症。
作者：刘严
单位：医院
IABP装置基本构造与操作
以某品牌IABP为例，我们一起了解一下装置的基本构造。
1.IAB球囊导管
IAB球囊导管不应该完全堵塞主动脉腔，理想情况下，充气后球囊应占据主动脉腔的85%~90%，球囊容积大于心脏每搏量的50%。完全堵塞可能导致主动脉管壁损伤，以及红细胞和血小板受损。一般根据患者的身高选择IAB球囊容积（表1）。
表1根据患者身高确定IAB球囊容积
图1常规IAB球囊导管的结构组成
2.反搏机器
反搏机器包括主机和显示屏（图2，图3）。应用时首先要连接电源线，打开总电源开关，系统自检通过后打开氦气瓶阀门确认氦气压力，连接心电图导线和压力传感器，连接气路延长管。按开始键开始反搏，根据需要调节模式参数。
图2IABP主机的主要结构
图3IABP显示器的主要结构
主动脉内球囊导管从股动脉插入，并进入胸降主动脉。一旦气囊导管进入降主动脉，必须通过透视或胸部X线确认位置。球囊应位于左锁骨下动脉下方和肾动脉上方1~2cm处（有些文献为2~3cm）（图4）。
图4IAB球囊置入示意图
每日胸部X光检查应该在第二和第三肋间隙之间看到球囊的尖端（图5），位置正确对于IABP发挥作用及防止堵塞左锁骨下动脉、肾动脉等重要动脉都是至关重要的。
图5IABP治疗患者的胸部X片
IABP的血流动力学效应
IABP导管经外周动脉置入，球囊放置在降主动脉，在心脏舒张期球囊充气以升高舒张压，进而增加冠状动脉（冠脉）血流灌注；在心脏收缩早期，球囊快速放气以降低心脏后负荷。IABP的血流动力学效应是改善冠脉供血、降低心脏后负荷和室壁张力、中等程度增加心排血量（CO）、维持血压等。
表2IABP的血流动力学效应
临床上，IABP的血流动力学效应依赖于残存的心脏功能，如果心肌坏死面积巨大或存在严重心律失常等导致心脏处于无作功状态，IABP的作用则难以实现。
IABP的指南建议和适应证
虽然IABP改善血流动力学的效果已被大多数临床医生认可，但目前应用IABP的循证医学证据尚不充分，相关指南在争议中仍支持选择性IABP的应用。
早期的指南曾以Ⅰ类推荐IABP用于STEMI伴心源性休克患者，而目前美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）的推荐级别为Ⅱa类（证据级别B），欧洲心脏病协会（ESC）和中华医学会心血管病学分会的推荐级别均降为Ⅱb类（证据级别B）。
对于STEMI未合并心源性休克的患者，ESC和中华医学会心血管病学分会的指南均明确提出不推荐常规使用IABP治疗（Ⅲ类，证据级别A）。
IABP的适应证包括：
?急性心肌梗死并发心源性休克、室间隔穿孔、二尖瓣反流；
?药物难以控制的心绞痛；
?顽固性严重心律失常；
?心脏术后脱离体外循环困难和（或）心脏术后药物难以控制的低心排血量综合征；
?高危患者冠状动脉造影、PTCA、冠脉溶栓及非心脏外科手术前后的辅助治疗；
?急性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤；
?心脏移植或心室机械辅助装置置入前后的辅助治疗；
?体外循环手术中产生搏动性血流。
IABP的应用指征包括：
?多巴胺用量＞10ug/kg?min，并用两种升压药，血压仍呈下降趋势；
?心脏排血指数＜2.0L/m2?min；
?平均动脉压＜50mmHg；
?左心房压＞20mmHg；
?中心静脉压＞15cmH2O；
?尿量＜0.5ml/kg?h；
?末梢循环差，手足凉；
?精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。
IABP的禁忌证及并发症
IABP的禁忌证包括：
?明显的主动脉瓣关闭不全；
?主动脉病变或创伤：主动脉夹层、主动脉瘤和主动脉外伤；
?心脏停搏、室颤；
?严重出血倾向和出血性疾病；
?主动脉、髂动脉严重梗阻性病变；
?不可逆的脑损害。
IABP常见的并发症主要包括：
卒中、下肢缺血或血管损伤、IABP球囊损伤或应用肝素导致血小板降低、感染、长期下肢制动导致的并发症等。
此外，因球囊导致的主动脉或腹腔动脉开口损伤，可引起危及生命的小肠缺血、动脉粥样物质栓塞、急性肾损伤等。
更为罕见的并发症为血管粥样动脉硬化导致反搏球囊破裂，造成气体栓塞、血栓形成、IABP导管不能拔除，需要外科手术取出。
严重的外周动脉血管病变，可能会增加血管并发症的概率，如血栓栓塞等。常规在植入IABP前需行髂股动脉造影或透视以了解血管情况。
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