让人看不懂的“胆囊炎”
我曾在《破解声东击西的“腹痛”》（二）等多篇日志中写到过急性胆囊炎，这是一种常见的急腹症之一，它的典型临床特征通常以右上腹部疼痛为主要表现，有时病、症合一，毫无疑问，但结果却出人意料，高深莫测！
这是一位39岁的男性患者，那天到急诊室的时候口述4小时前在家中突然出现上腹部持续性胀痛，还伴着腰背部疼痛，急诊科医师接诊后又详细询问了病情，患者除了有腰背部疼痛，无寒战、高热、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等，又经过查体发现该病人上腹部有轻度压痛，血常规检查白细胞明显偏高（14.37×/L），初步诊断考虑胆囊炎或胆囊结石可能。
但是急性心肌梗塞早期也常以上腹部疼痛的面目出现，令多少医师为此误诊而跌足长叹啊。所以一般对一个上腹部疼痛的患者，为了排除急性心肌梗塞或急性胰腺炎等致命性疾病，我们还要加做一个心电图检查。若是遇到突然起病的腹痛，我们还需进一步排除内脏穿孔或如肠系膜动脉栓塞等的血管栓塞性疾病。
经过检查，该患者的心电图和血淀粉酶（急性胰腺炎时升高）检查正常，血D-二聚体浓度有轻度升高（ng/ml），为了安全起见给患者安排了一个腹部CT检查，结果仅发现胆囊内有结石（见图1，2）。
从病人的临床表现及一系列的检查结果判断，已经完全符合了急性胆石症或胆囊炎的各诊断要素，为了慎重起见，又请了外科医生会诊，会诊的医师也支持该诊断，于是将病人收住到肝胆外科的病房作进一步观察治疗。这一切看起来似乎是一个非常完美的诊疗过程，绝对无可挑剔。
但危机往往会在完美中悄悄来袭。入院后患者一般情况尚可，体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压／mmHg，神清，自主体位，急性痛苦貌，全身皮肤巩膜无明显黄染（排除胆道阻塞），全身浅表淋巴结及左锁骨上淋巴结未及肿大，全腹平软，肝脾没有肿大，没有肠梗阻及腹膜炎体征，仔细检查也没有腹腔积液表现。为了缓解患者的痛苦，除了药物治疗外，其中很重要的一项治疗措施就是插胃管，插胃管的目的是把胃内的液体引流出来。因为在正常生理状态下，胃内的食物特别是酸性的胃酸排入十二指肠时，胆囊就会收缩，排出胆囊内的胆汁，而帮助消化食物；但胆囊炎或胆囊结石时，胆囊收缩便会加重病情，从口腔插入一根胃管到胃里，把胃内的食物及胃液引流出来，这是治疗和缓解胆囊炎或结石的一个重要治疗手段。
在日常中，插胃管是一项简单、常见、相对安全的操作。但是当医生在给该患者胃管插了一半的时候，突然出现意识不清，呼之不应,小便失禁，心电监护提示心率下降明显，最低30次/分，皮氧饱和度监测下降出现明显缺氧表现，这是从未见过的现象，在场的所有医师一下怵了，立即采取紧急抢救措施，迅速接上心电监护、气管插管、心肺复苏……,短短几分种行政总值班、医疗总值班、科主任，外科二线班、内科二线班、心内科、重症监护病房、心血管外科医师、麻醉科医师纷纷到场参与了这场生命抢救战，经过大家齐心协力的抢救，该患者的心跳呼吸又基本恢复了正常(皮氧饱和度%,心律次/分，血压/50mmHg)。
紧接着又组织了一场大规模的全院总会诊，这时，大家又发现了一个奇怪的现象，患者左侧肢体冰凉，脉搏无法触及，左下肢血压无法测出，会诊结果不排除主动脉夹层动脉瘤！主动脉夹层动脉瘤是一种少见的致命性疾病，死亡率极高。为明确诊断，需行胸腹动脉血管成像检查（CTA），通过与患者家属的沟通同意后，考虑到运送过程中风险较大，于是挂着升压药，携带除颤仪、氧气袋、心电监护等，全体会诊医师浩浩荡荡陪同前往……
患者刚做完胸腹主动脉CT血管造影（CTA），突然又出现了心跳骤停，嘴唇发绀……于是大家又紧锣密鼓地进行了心脏按压，静脉推注升压及恢复心跳药物（多巴胺针，肾上腺素针），呼吸机帮助呼吸……,一系列的抢救都无济于事了，这个才39岁的年轻生命最后还是告别了这个世界，在场的所有人都痛苦万分，生命有时就如此脆弱！
现在，大家是不是都正在猜测这个患者究竟是得了什么病？CTA的结果是这样描述的：升主动脉起始部至两侧髂动脉稍增粗，管腔内可见分隔，破口位于升主动脉起始部，可见对比剂进入，远端达髂动脉。局部累及左锁骨下动脉及两侧肾动脉。两肺透亮度减低，可见絮片状影，两下肺部分实变，两侧胸腔可见积液影。肝、胆、胰、脾未见明显异常。CT诊断结果是1、DebakeyI型主动脉夹层伴累及左锁骨下动脉及两侧肾动脉，请结合临床。2、两肺渗出性改变伴两下肺部分实变，两侧胸腔积液（见图3）。
患者的主动脉、左锁骨下动脉及两侧肾脏动脉血管壁都被分隔成二层而破裂了。
原来是致命的夹层动脉瘤惹的祸！
这例案例给我们带来什么思考？
一、对一个突然出现上腹部疼痛的患者，如做心电图检查正常，再做一个腹部CT或B超（特别是生育期女性）如发现有胆囊结石，由于习惯性思维，我们一般不会去考虑其它疾病的可能。初始诊断为胆囊炎，最后恰是夹层动脉瘤的类似病例，医院也发生过，必须引起高度重视！
对于这样的疾病的诊断突破口就是：左右侧血压不对称或下肢血压下降。
二、对于一个起病急骤的腹痛，无发热，体格检查腹痛又不明显，或换句话说，就是症状与体征分离，从急诊思维来考虑，可能便是肠系膜动脉血栓栓塞或夹层动脉瘤，症状与体征分离越明显，越应想到是血管性疾病所致。
三、在急诊科，有限的诊断时间内，必须排除最危险或致死性疾病，这是作为急诊医师最起码的思维方式。
四、对腹痛患者是不是该常规做血D-二聚体检查？对一个突然起病者，血D-二聚体检查该不该例为急诊常规检查？虽然本例做了血D-二聚体检查，却没有引起足够的重视，而被腹部常规CT所发现的胆囊结石所蒙骗了！
警惕,高深莫测的“胆囊炎”！
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