作者：
赵开军1郑乾1郭学亮2郭泳钿3
1.海军医院脑血管病中心
2.浙医院神经内科
3.广东省汕头大医院神经外科
病史简介
入院情况冯某，女，73岁。因“反应迟钝1个月”在外院行头颅CTA检查提示“左侧颈内动脉交通段动脉瘤”。既往存在高血压病史20余年。查体：未见明显异常。
图1.CTA提示左侧颈内动脉交通段动脉瘤
治疗方案
随访还是治疗？未破裂颅内动脉瘤的处理是神经外科领域最具有争议的话题之一。尽管这个动脉瘤直径小于5mm,但是位于颈内动脉的交通段（脉络膜前动脉），相对于床突旁等部位，破裂的风险还是比较高的。而且，动脉瘤的形态是否规则CTA仍显示不清；此外，患者及家属对动脉瘤破裂的风险比较担心。于是有必要进行进一步的脑血管造影评估。脑血管造影评估
图2-DSA显示：脉络膜前动脉的起始部膨大为壶腹（图A-B），动脉瘤位于壶腹上且与颈内动脉存在一定距离；大小（图2B-2C）：瘤颈3mm，瘤高2.17mm，为相对宽颈的微小动脉瘤；图2A-2C均显示动脉瘤的形态不规则（CTA未能显示），局部血管存在相对大的扩张。图2.造影和3D重建显示了动脉瘤和颈内动脉以及脉络膜前动脉的关系介入栓塞术
1、单纯栓塞
病变为相对宽颈的微小动脉瘤，单纯栓塞困难。弹簧圈疝入脉络膜前动脉的风险较高。
2、球囊辅助弹簧圈栓塞术
由于脉络膜前动脉的起始部膨大为壶腹(图3A)，导致病变部位的颈内动脉呈扩张状态，动脉瘤位于脉络膜前动脉的壶腹部，且与颈内动脉之间存在一定距离，球囊保护难以发挥作用（图3B）。
图3.球囊辅助栓塞壶腹部微小动脉瘤模式图
（图3A.动脉瘤位于脉络膜起始部的壶腹部且远离颈内动脉；图3B.颈内动脉内的球囊难以保护动脉瘤的瘤颈部）
3、支架辅助弹簧圈栓塞术
由于脉络膜前动脉的起始部存在扩张。如果采用和动脉瘤大小适宜的弹簧圈，支架难以对动脉瘤做到保护，动脉瘤内的弹簧圈存在疝出闭塞脉络膜前动脉的风险（图4A）；如果采用相对大的弹簧圈疏松的栓塞（图4B）：一方面，动脉瘤难以做到栓塞；另一方面，脉络膜前动脉内会存在较多的弹簧圈导致血栓形成的风险。即便采用直径相对大些的支架或者灯笼技术辅助，也是极具挑战性的。
图4.两种不同直径的弹簧圈的栓塞方案和可能存在的风险
4、吊脚楼技术
吊脚楼（图5A-5B），也叫“吊楼”，为苗族（重庆、贵州等）、壮族、布依族、侗族、水族、土家族等的传统民居，在渝东南及桂北、湘西、鄂西、黔东南地区特别多。如果我们把上面的房子视为弹簧圈，下面2-3个支撑脚置于载瘤动脉内。一方面可达到栓塞动脉瘤的目的；另一方面可以保持载瘤动脉的通畅。
图5.吊脚楼的形状，图片来自于网络
5、吊脚楼技术的栓塞模式图
图6A为本例患者计划的栓塞方案。较多的弹簧圈位于动脉瘤内（类似房子，图6B红色半圆内的蓝色圈），2个蓝色袢（图6B）在不同方向进行支撑（类似房子的脚），形成稳定的吊脚楼框架。作用：保证载瘤动脉通畅的情况下栓塞动脉瘤。
图6.吊脚楼技术的栓塞模式图
（图6A.本例计划采用的预案；图6B.动脉瘤内的弹簧圈和载瘤动脉内的两个支撑脚——蓝色）
6、微导管的塑形
采用吊脚楼技术时，为了保证微导管能将弹簧圈压入动脉瘤内，图7A-7B两种微导管的位置都是可以的。微导管在自由进退的情况下尽量保持此方向。
图7.微导管塑形后预置的位置
7、弹簧圈的选择
为了保证微导管将弹簧圈可以压入动脉瘤内，并最大限度减少对微导管指向的影响，我们选择顺应性强的2mm/6cm的Target弹簧圈。
8、治疗过程
（1）材料
6F长鞘+6F-cm的Navien；微导管：Headway21和Echelon10；微导丝：Traxcess14；支架：LVIS3.5/15；弹簧圈：-Target2mm/6cm。
（2）手术简介
麻醉成功后，6F的Navien中间导管预置到海绵窦段，Headway21和Echelon10微导管分别预置到位，半释放支架后，采用上述（图6）描述的吊脚楼技术顺利填塞一枚2mm/6cm的Target弹簧圈，形成“吊脚楼”的稳定结构，弹簧圈包括瘤内部分和壶腹部的支撑脚两部分后，撤出Echelon10，释放LVIS支架减少复发，造影见动脉瘤大部栓塞，粗大的脉络膜前动脉通畅，撤出支架导管，DynaCT未见异常，结束手术。
图8.吊脚楼技术栓塞脉络膜前动脉瘤。（A）迂曲的入路；（B）微小动脉瘤的形态不规则；（C-D）弹簧圈主要分布于动脉瘤内，2-3个弹簧圈袢在不同平面分布于动脉瘤的对侧壁，形成稳定的支撑脚。脉络膜前动脉保持通畅，LVIS3.5/15支架打开良好；（E-F）术前术后即刻的正位投照对比，显示动脉瘤大部栓塞。
9、弹簧圈的分布图
图9显示弹簧圈绝大部分位于微小动脉瘤内（红色圈），A和B区（载瘤动脉区）分布较少的弹簧圈，降低了血栓形成的风险，保证了脉络膜前动脉的通畅。
图9.弹簧圈的分布图
讨论
在本例患者中，如果基于CTA提供的微小动脉瘤的位置和形态学（图1）：动脉瘤位于交通段，形态规则，患者为老年人，病变小于5mm，一定程度上可以动态随访。但是，进一步完善的DSA检查显示，动脉瘤的真实面貌是：病变位于粗大的脉络膜前动脉上，形态不规则（图2）。相对于CTA发现的位置和形态学而言，DSA提供的信息显示动脉瘤出血的风险相对更高，鉴于患者也存在一定程度的焦虑。于是决定为患者进行介入栓塞治疗是合适的。此患者的脉络膜前动脉粗大，基底部膨大为壶腹，相对宽颈的微小动脉瘤位于壶腹上且与颈内动脉存在一定距离。这个特殊的解剖结构决定了单纯栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞都具有一定的难度，存在载瘤动脉被疝出的弹簧圈闭塞的风险。于是我们采用上述介绍的吊脚楼技术（图5-6）成功栓塞了动脉瘤，让大部分弹簧圈位于动脉瘤内，2-3个不同平面的弹簧圈袢支撑于扩大的壶腹部，保持了脉络膜前动脉的通畅（图8C-D,图8F）。在本例患者中，我们首先完成了吊脚楼技术，然后才完全释放了支架。支架的主要作用是防止远期的复发。该技术作为一种非常规技术的补充，对于解决一些特殊解剖结构的动脉瘤是一个可行的选择。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
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