作者：陈佩瑜，耿岚岚
广州市妇女儿童医疗中心
摘自《实用医学杂志》年第21期
病史
患儿男，7个月。因“腹胀、呕奶7个月”入院。
患儿系孕1产1，足月顺产，羊水Ⅲ度浑浊，无胎粪，量mL，出生体质量2.75kg，出生后因“吸入性肺炎”住院治疗，出院时患儿腹稍胀，母乳喂养，进食差，吞咽困难，间有呕吐。排糊状便4~5次/d，排便后腹胀减轻。
生后2个月呕吐、腹胀加重。3个月前因“发热、左下肢红肿”在我院住院，入院时体质量4.5kg，予左踝关节切开+VSD引流术及抗炎、洛赛克等治疗，鼻饲喂养。
出院后鼻饲间有呕吐，无呛咳，排糊状便2~3次/d，每次量少，仍有腹胀，予肛管排气及开塞露通便后腹胀好转。
2周前腹胀加重，呕吐1~2次/d，现再次在我院住院。
患儿自起病以来无抽搐，常哭闹不安，易惊跳，常有四肢抖动，睡眠时间短，常呈反弓状。
体格检查
体质量5.5kg，身高60cm，头围40cm。
营养不良貌，鼻梁塌，小下颌，前额突出，双眼斜视，双耳位低，神志清，哭声及声音响亮，高腭弓，三凹征（+），眉毛稀疏，皮肤粗糙，皮肤未见皮疹、色素沉着，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，闻及喉鸣传导音；心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹胀，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹部稍紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音2~3次/min。
四肢肌力Ⅴ级，肌张力稍高。生理反射存在。肛门指检无异常。
辅助检查
头颅MR左侧额叶为局限性皮层发育不良。
脑电图大致正常。
钡灌肠检查直肠下段狭窄，考虑先天性巨结肠不除外。
诊疗过程
完善各项检查。
腹部B超示左肾轻度积液，右肾集合系统分离。肝、胆、脾、胰未见异常。
膀胱左后壁弱回声团。
心脏彩超：未见异常。
染色体微阵列分析：染色体14q32.33区段检出kb微重复，根据DGV数据库未检索到相同片段。基因检测患儿父亲及母亲均有BRAF基因突变，核酸改变c.TG野生型；患儿为BRAF杂合基因突变，核酸改变c.TG（E16），氨基酸改变p.，DE，基因功能或关联疾病表型是心?面?皮肤综合征（CFC）。
入院后予回流灌肠治疗患儿腹胀无缓解，行腹腔镜检查见全部结肠及小肠明显充气，增粗，未见肠壁增厚，苍白及狭窄。病理检查升结肠、横结肠、乙状结肠、直肠上段肠壁肌间神经丛中均可见神经节细胞，发育尚可。随后予内镜下胃造瘘行肠内营养治疗，口服硝西泮片治疗。
随访
1岁6个月起出现抽搐，表现为阵挛样发作，予加用苯巴比妥口服患儿症状无缓解，体重无增长。2岁4个月因多脏器功能衰竭死亡。
诊断
心?面?皮肤综合征（Cardio-Facio-CutaneousSyndrome，CFC）
讨论
近75%的CFC患儿有各种各样的心血管疾病。最常见的心脏疾病是肺动脉瓣狭窄（PVS），约见于45%的CFC患儿，偶见肺动脉瓣发育不良。PVS既可单独发生，也可与其他例如房间隔缺损或肥厚性心肌病（HCM）等心脏缺陷联合发生（约占20%）。
皮肤表现是CFC患儿主要的临床特征，其临床表现主要有：卷发、鬓角头发稀疏、头发生长不良、胳膊汗毛及腿毛稀疏。皮肤大量获得性黑色素细胞痣是CFC显著的临床特征。仅10%CFC患儿眼睫毛正常。大部分患儿有毛囊角化病［四肢和（或）面部毛囊角化］。大部分CFC患儿由于皮肤角化过度不耐热、多汗、有狐臭。
大部分CFC患儿出现眼部症状，常见的有斜视、屈光不正、眼球震颤、上睑下垂、视神经发育不全等。与眼科相关的颅面部异常包括眼距过宽、内眦皱襞、眶上脊发育不全等。CFC患儿常见外耳畸形如耳位低下、外耳廓前后翻转等，CFC患儿普遍幼儿期生长发育迟缓，并常伴有严重的胃肠道疾病导致的喂养困难，包括胃食管反流、吞咽障碍、口腔感觉异常等。吞咽困难早期表现为产前羊水过多，患者出生后不能通过进食获得足够能量。约40%~50%的CFC患儿幼儿期需长期通过放置鼻胃管或者行胃造口术来维持营养供给。呼吸道并发症如呛咳、吸入性肺炎、慢性呼吸困难等也与患儿吞咽困难有关。胃食管反流患儿可用质子泵抑制剂治疗。胃肠道蠕动相关便秘在CFC患儿儿童期也很常见并且可能是个终身的难题。本例患儿有喂养困难予胃造瘘喂养后体重有增长，而且患儿腹胀治疗后症状反复，与CFC消化道表现相符。
CFC患儿普遍出现神经异常并且严重程度不一。肌张力低下、运动迟缓、讲话迟缓、学习功能障碍等为主要的神经系统症状。40%~50%CFC患儿有各种各样的癫痫症状。婴儿痉挛症在CFC患儿非常常见。并发癫痫的CFC患儿单用抗癫痫药物很难控制，通常需要联合使用抗惊厥药物。本例患儿需联合用抗癫痫药物后惊厥仍不能控制。
年2个研究组证明了CFC是一个由4个基因突变导致的异质性疾病：BRAF、MEK1、MEK2和KRAS。不到75%的CFC突变阳性患者中有BRAF杂合基因突变。不到25%的CFC患者有MEK1（MAP2K1）和MEK2（MAP2K2）杂合基因突变。最常见的是MEK1p.YC错义突变。CFC患儿MEK突变蛋白功能研究显示其MEK突变蛋白均被激活。CFC是典型的从头杂合突变的结果，生殖系嵌合体的CFC患儿还未报道过。本例患儿是BRAF杂合基因突变。
正是由于上述CFC多系统病变，CFC患儿的多学科护理显得尤为重要。本例患儿在我院综合消化内科、神经科及外科多科治疗临床症状有所缓解，体重增加。但CFC预后一般不良，应加强婚育的优生指导。CFC临床少见，临床儿科医生应加强对CFC的认识。
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