MaryAnnLumsdenprofessorofgynaecologyandmedicaleducation1,IbraheemHamoodispecialisttraineeandresearchfellow1,JaneshGuptaprofessorofobstetricsandgynaecology2,MarthaHickeyprofessorofobstetricsandgynaecology3
1UniversityofGlasgow,GlasgowRoyalInfirmaryCampus,GlasgowGER,UK;2UniversityofBirmingham,BirminghamWomensHospital,Birmingham,UK;3TheUniversityofMelbourneandtheRoyalWomensHospital,RoyalWomensHospital,Parkville,Melbourne,Australia
张紫寒译王淑珍校首都医科医院妇产科
选自：英国医学杂志中文版年12月第19卷第12期第-页
全科医生在专科医生会诊之前可以进行哪些治疗？
标准药物治疗可以有效缓解肌瘤引起的严重月经过多，减少月经量。但鲜有比较子宫肌瘤并发严重月经过多与子宫形态正常状态下的经量增多药物治疗的效果。详见表1。
最有效的药物治疗是什么？
子宫肌瘤药物治疗的目的是缓解症状。氨甲环酸及甲芬那酸可减少月经量，缓解疼痛，药物安全性高，耐受性好。只需在月经期服用，很少出现严重不良反应。
用于治疗严重月经过多的激素包括口服避孕药、口服炔诺孕酮片、左炔诺孕酮宫内释放系统。尽管这些药物疗效研究中均未排除小肌瘤，但雌、孕激素均可刺激肌瘤生长24,25。选择性孕激素受体调节剂的出现为药物治疗带来了新的选择。一些随机对照试验研究表明，这类药物可减少子宫出血，促使肌瘤萎缩26,27。近期证实醋酸乌利司他可术前短期应用（3个月）或长期间断使用（≥12个月）替代手术治疗。
已证实在初诊时使用促性腺激素释放激素激动剂可以控制肌瘤生长，缓解症状，初次用药往往在二级机构。但此类药物仅在用药期间有效，停药后症状复发。
医院可进行哪些治疗？
影像学治疗
子宫动脉介入栓塞术子宫动脉介入栓塞术的目的是阻断子宫血供（图4）。由此导致子宫肌瘤缺血萎缩，但子宫肌层仍可通过侧支循环（卵巢、阴道）获得血供。这是一种安全、有效治疗子宫肌瘤的方法28。一项基于随机对照试验的荟萃分析对比子宫动脉介入栓塞治疗与手术治疗（子宫切除术或子宫肌瘤剔除术）的患者满意度，结果显示：在治疗后第1~5年内二者满意度接近29。介入术后的严重并发症很少见，但轻微并发症如恶心、腹痛及阴道排液比手术治疗更常见，且5年内需要再次治疗的比率更高。表2是基于5项最新随机对照试验的Cochrane综述，总结了以上这些临床证据29。
目前子宫动脉介入栓塞术对生育能力及妊娠结局的影响还不清楚30，英国正在进行一项相关的多中心随机对照试验研究。
手术治疗手术治疗分为子宫肌瘤剔除术和子宫与肌瘤均切除（子宫切除术）两种。宫腔镜、腹腔镜或开腹均可完成。肌瘤较大的患者更适宜开腹手术。选择子宫肌瘤剔除术而非子宫切除术的主要依据是期望保留生育功能及子宫。表1总结了二者的优缺点。
子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术可保留子宫，尽管因术中出血需要输血的发生率约为30%31，但极少因紧急情况切除子宫（但术前仍应告知患者存在这种情况的可能性）。一篇系统性综述讨论了最大限度减少出血的方法32。关于子宫肌瘤手术治疗的系统性综述均表明子宫肌瘤剔除术（无论开腹、腹腔镜或宫腔镜）改善生育能力及妊娠结局的证据不足33。即便是针对宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术对生育能力影响的相关研究，其结果也不足以满足Cochrane循证证据等级34?36。循证医学不建议行子宫肌瘤剔除术的唯一原因是这种术式可导致不孕。目前尚无说服力很强的比较子宫肌瘤剔除术与子宫动脉介入栓塞术对生育能力的影响的研究。一级证据表明两种治疗方法术后生活质量是相同的37。少有关于子宫肌瘤剔除术的危险性及对术后妊娠影响的前瞻性研究。估计的严重并发症发生率约2%38。不论哪种术式进行子宫肌瘤剔除术，都会增加术后妊娠期子宫破裂或手术生产的风险39。一项多中心研究未显示子宫肌瘤剔除术增加胎儿的不良结局40。
较大的肌瘤通常选择开腹子宫肌瘤剔除术。黏膜下肌瘤（直径5cm）的患者可选择宫腔镜下肌瘤电切术；有些观察性研究发现这种手术方式可以改善经量增多的症状41,42，但相关研究较少。宫腔镜黏膜下肌瘤剔除术改善不孕患者的症状及增加妊娠率的证据不足，尚不能得出结论36。
子宫切除术子宫切除术可以有效持久解除肌瘤的相关症状。但子宫切除术的病死率是（0.6~1.6）/。尽管一项大规模的观察性研究显示，大肌瘤行子宫切除术的患者更易发生并发症，目前尚无关于肌瘤剔除术与子宫切除术二者并发症的对比研究43。
子宫肌瘤与生育的关系
子宫肌瘤与不孕之间的关系尚不明确。尽管肌壁间肌瘤对生育力的影响尚不清楚，但一些证据表明黏膜下肌瘤可导致不孕，浆膜下肌瘤对生育能力似乎影响不大。尽管Cochrane文献综述未下结论36,44,45，但一些观察性研究认为黏膜下肌瘤行肌瘤剔除术可提高生育能力。肌壁间肌瘤对生育的影响并不确定，目前的共识不支持为提高生育能力而行肌壁间肌瘤剔除术44,46。
妊娠期子宫肌瘤会出现什么后果？
美国的数据显示：早孕期筛查发现约18%的非洲裔美国女性及8%欧洲裔美国女性患有子宫肌瘤，虽然不清楚这些肌瘤是何时生长的47。一项涵盖23项研究的系统性综述显示：大多数子宫肌瘤无症状，与正常孕妇相比，妊娠合并子宫肌瘤患者流产率显著增高，早产率无显著差异48。且年龄越高发生肌瘤及流产的危险性越大。若肌瘤临近胎盘则更容易发生孕早期出血及自然流产48。孕期急性腹痛[如肌瘤“红色样变”（由于肌瘤增长迅速，导致供血相对不足）或肌瘤导致阴道出血]并不常见，但一旦出现医院。妊娠合并子宫肌瘤只有在出现急性并发症时才需要处理与治疗48。
子宫肌瘤有可能恶变吗？
子宫平滑肌肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，在临床上与子宫肌瘤常常很难鉴别。组织病理诊断为唯一诊断依据。肌瘤保守、观察治疗时应警惕这种可能性。一篇荟萃分析显示：每例子宫肌瘤手术中有2.94例（95%可信区间为1.8~4.1）术后病理诊断为子宫肉瘤，或者说是每例患者中可出现1例。恶变风险随年龄增加而增高，年龄小于30岁的患者中例可出现1例恶变，而年龄在75~79岁的患者中98例才出现1例恶变49。目前子宫平滑肌肉瘤的准确发病率还不清楚，现有资料报道的发病率范围很大。
当子宫肌瘤生长迅速，尤其是绝经后及应用GnRH-a后仍生长迅速者（应用GnRH-a后肌瘤体积缩小），应引起