SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。下肢动脉硬化闭塞症（PAD）是血管外科常见病，随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。与外科手术相比，经皮穿刺动脉腔内成形术是一种更安全、损伤更小、效果更确切的处理方法，是治疗下肢动脉硬化性疾病的首选治疗方法。今天小编就为大家分享由医院血管外科李栋林教授带来的测量球囊在下肢动脉闭塞病变的临床实践的病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情
病情介绍
年龄：80岁
性别：女性
主诉：左下肢间歇性跛行1年，加重2月余
查体：视诊：右侧截肢术后，左下肢皮肤变薄和干燥、毛发减少、肌肉萎缩，足趾皮肤略苍白，无溃疡。
触诊：右侧大腿截肢术后；左侧股动脉搏动可及，左腘动脉搏动未及，胫前动脉、胫后动脉、足背动脉搏动不明显。
ABI：左侧0.3
既往史：右下肢动脉硬化性闭塞症反复介入术后、大腿截肢术后，左侧股总动脉内膜成形术后。
危险因素：高血压，糖尿病，慢性肾病。
诊断：
左下肢动脉硬化闭塞症
右大腿截肢术后
高血压（三级极高危）
糖尿病
慢性肾病
病例特点
1.患者为80岁老年女性，本次因左下肢缺血症状入院，既往曾有右下肢动脉多次介入史、大腿截肢史。本次发病因为肾功能不全并未行下肢动脉CTA检查，根据体格检查左侧股动脉搏动可及，左侧腘动脉及膝下动脉搏动未及，判断病变可能位于股浅或腘动脉，膝下也可能存在病变；
2.入路选择：右侧大腿截肢术后，右侧股总动脉搏动可及，左侧股浅病变范围尚不能确定，遂选择右侧股动脉入路，翻山后造影确认左侧病变范围。
造影评估
左侧股浅中段严重狭窄，股浅动脉远端-腘动脉移行段闭塞，膝下胫前动脉通畅，胫后、腓动脉多发闭塞，部分侧枝形成。
治疗策略
入路开通策略：
穿刺点定位：首先使用短鞘在透视下穿刺右侧股总动脉；左侧股动脉曾做过内膜剥脱，尽量避免再穿刺；
使用长鞘建立翻山鞘，便于翻山输送各种器械，增强导丝导管支撑力便于通过闭塞段；
使用直径递增的球囊处理病变处进行管腔准备，尽量减少夹层发生；
闭塞段做好植入支架的准备，狭窄段准备药物球囊扩张。
器械选择计划：
该患者老年女性，动脉直径较小，遂准备如下器械
球囊：3mm、4mm、4.5mm、5mm
支架：5mm（裸支架）
入路首先选用6F短穿刺鞘，因考虑支架置入、释放需要而翻山鞘选用：6FX55cm长鞘；
导丝及导管：泥鳅导丝配合PIGTAIL导管翻山，导入支撑导丝导入长鞘；V18导丝配合单弯导管通过闭塞段。
手术过程
（1）透视下定位穿刺右侧股总动脉，置入6F泰尔茂穿刺短鞘；
（2）泥鳅导丝配合PIGTAL至腹主动脉造影显示：双侧髂外动脉基本通畅、左侧股总动脉、股浅动脉近端、股深动脉血流通畅；
（3）更换6F翻山鞘后，再次造影提示：左侧股浅中段严重狭窄，股浅动脉远端-腘动脉移行段闭塞，膝下胫前动脉通畅，胫后、腓动脉多发闭塞，部分侧枝形成；
（4）V18导丝配合单弯导管通过狭窄和闭塞段；
（5）使用BD3mmBantam球囊扩张闭塞段和狭窄段。由于当时没有体外标记尺，遂使用穿刺针在体外标记狭窄段位置；
????（6）然后使用BDUltraverse*40mm球囊扩张两段病变；
（7）球囊后造影提示：股浅中段狭窄性病变血流改善（蓝色），股浅远端闭塞性病变有明显弹性回缩（红色），遂于远端放置BDLifestent5*60mm一枚；
（8）股浅中段狭窄性病变计划使用DCB，但没有标记尺，具体长度很难精确测量（即使有标记尺，但体外刻度和体内血管长度之间仍有较大误差）。遂使用Ultraverse球囊本身自带刻度标记（GeoAlign标测系统）来进行病变的长度精准测量。
（9）选择4.5*mm药物球囊扩张股浅中段病变；
（10）最后造影股浅动脉、腘动脉、膝下动脉血流通畅。
术后用药方案
拜阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙片20ugqn
术后小结
BDUltraverse球囊自带的GeoAlign可视标记带，可以精准测量病变长度，弥补体外标记尺的测量误差，利于精准选择DCB或支架长度。
专家点评延展讨论
1.本病例系多发狭窄、闭塞的串联病变，应根据病变的情况选择合适的治疗方式。闭塞性病变球囊扩张后弹性回缩严重限流，需要植入短的支架。狭窄性病变球囊扩张后无限流夹层，应尽量减少支架植入，DCB是较好的选择。
2.管腔准备：直径递增扩张有利于减少限流夹层的发生，球囊的直径选择应根据患者自身血管直径来选择。该患者系老年女性，血管直径较小，扩张过程中球囊直径不能过大。
3.Lifestent支架螺旋形结构，柔顺性佳，适合于接近膝关节的病变。
4.Ultraverse球囊自带的GeoAlign可视标记带，可以精准测量病变长度，弥补体外标记尺的测量误差，利于精准选择DCB或支架长度。
李栋林教授医院血管外科副主任、医学博士、副主任医师、浙江大学硕士生导师。国际血管联盟世界青年委员会副秘书长、国际血管联盟中国分部青委会副主任委员、中国医师协会血管外科分会内脏专委会委员、中国医师协会腔内血管学分会研究与转化委员会委员、中国中西医结合学会血栓闭塞性脉管炎专委会委员。浙江省医学会血管外科委员会委员兼秘书、浙江省医学会显微外科委员会委员、浙江省医师协会血管外科分会委员会委员、浙江省中西医结合学会周围血管专委会委员、《中华血管外科杂志》通讯编委、《中国血管外科杂志（电子版）》编委、《中国胸心血管外科杂志》中青年编委。
科室介绍
浙大一院血管外科科室目前在庆春院区拥有床位33张，之江院区28张，余杭院区26张也即将开放。血管外科医生19名，其中主任医师1名，副主任医师5名，主治医师9名，住院医师3名。浙江大学博士生导师1名，硕士生导师2名。
承担国家自然科学基金9项、浙江省自然科学基金6项、浙江省重点研发计划1项，浙江省科技厅重点项目2项等研究成果发表于国际顶级心血管杂志及血管外科杂志，包括JACC，JVS，JET,EJVES等。
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