症状指标在藏医疗效评价中的应用：基于国内藏医随机对照试验的现状分析[1]
罗辉，王茜，仲格嘉
(中国藏学研究中心藏医药研究所，北京市朝阳区北四环东路号，)
摘要目的：分析藏医临床研究中采用症状作为疗效评价结局指标的现状，为改进藏医症状疗效评价方法提供依据。方法：在中国知网和万方数据库中进行文献检索，文献检索时间为数据库建库至年6月。纳入采用症状作为疗效评价结局指标的藏医随机对照试验文献，提取各文献中报告的症状评价相关信息，采用描述性统计方法，分析藏医症状疗效评价的应用特征。结果：共纳入22项随机对照试验，均未对症状在结局中的重要程度作出定义。15项研究报告了症状评价所依据的标准，其中《中药新药临床研究指导原则》是最常用的依据。对于症状的评价，7项研究采用评分制的方法进行直接评价，11项研究采用根据症状评分计算的有效率进行评价。各研究具体的评价方法、规则均不一致。结论：藏医临床研究在结局指标中对症状的单独评价应用较少，且缺乏统一、通用的评价标准。应遵循藏医理论特色，并借鉴现代医学、中医学的疗效评价研究方法，开发符合藏医自身特色、并具有普适性的测量工具。
关键词：藏医；症状指标；随机对照试验；疗效评价
藏医药是中华民族传统医药的重要组成部分，至今仍在我国医疗卫生事业中发挥重要作用。疗效是藏医生存和发展的关键，应用循证医学方法开展藏医临床研究，评价藏医的临床疗效，有助于藏医在国内外的传播和应用。研究表明，藏医对于许多疾病的治疗，在改善症状和生存质量等方面具有良好的疗效优势[1-3]。然而，目前藏医临床研究多依赖现代医学的疗效评价标准，主要采用生化指标、病理指标、影像学检查指标等替代指标作为疗效评价的结局指标，导致其真实疗效难以得到全面客观的呈现，限制了藏医在国内外的推广应用。因此，在构建符合藏医自身特色的疗效评价体系中，症状应是不可或缺的重要结局指标之一。为了解症状指标在藏医临床疗效评价中的应用现状，本研究对国内发表的藏医随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）进行检索和分析。
1资料与方法
1.1检索策略检索CNKI和万方数据两个中文数据库中与本研究相关的RCT文献。为确保检索结果的全面性，通过多次检索确定以下检索策略：[（“藏医”or“藏药”）and“随机”and（“症状”或“证候”）]。在标题或主题词中检索“藏医”或“藏药”，在全文中检索“随机”、“症状”或“证候”。检索年限均从建库至年6月。文献的发表形式不限。
1.2纳入标准
1）研究类型：随机对照试验。2）治疗组干预措施：藏医类干预措施，包括藏药和藏医非药物疗法。藏医与其他医学干预措施的联合应用也将被纳入。3）对照组干预措施不作限定。4）结局指标：疗效评价中包括对治疗前后症状变化的定量评价，有明确的评价标准。
1.3排除标准
1）重复发表的文献；2）以摘要形式发表，无法获得研究细节的文献；3）疗效评价采用将症状与体征、影像学、实验室检查等综合形成的复合结局指标，无针对症状评价具体标准的文献。
1.3资料提取与分析
全体作者通过讨论共同制定资料提取表格，提取的项目包括：研究病种、治疗措施、是否藏医辨证、所用症状指标的依据、症状改善的评价规则、是否为主要结局指标、研究实施地等内容。
采用Excel软件进行数据资料的提取和分析。应用描述性统计方法，分析纳入文献应用症状指标评价疗效的相关基本特征、藏医症状指标的应用特征和规律。
2结果
2.1纳入研究的一般特征通过检索和逐篇阅读全文，纳入符合条件的RCT文献共22篇[4-25]，其中1篇为学位论文[5]，1篇为会议论文[22]，其余均为期刊论文。最早的研究发表于年[25]。按照研究所在的医疗机构类型分，医院开展的研究9项[4,6,8,11-13,15,18,22]，医院2项[5,10]，医院6项[9,14,17,19,23,25]，3项研究为多中心RCT[20-21,24]，分中心包括藏医、中医和医院。另有2篇文章的第一作者单位为研究机构，未报告医院[7,16]。各研究涉及的病种覆盖消化、呼吸、循环、内分泌、感染、免疫等系统的疾病。样本量最小为60例，最大例，平均样本量为例。8项研究在纳入研究对象时采用了藏医辨证[4,7,8,11,13,16,21-22]。治疗组的藏医干预措施，4项研究采用藏药制剂外用疗法[5,10,12,14]，1项研究采用藏药内服和外用相结合的疗法[8]，其余均为藏成药内服治疗。对照组的治疗措施可分为西药、中药，或者另一藏医疗法。各研究报告的结局指标，除症状外，还包括复合结局指标、生化指标、影像学检查、不良反应等。在医院、医院开展的研究以及多中心研究，其目的均是评价单味藏成药的临床疗效，医院除此之外，还有5篇[4,8,11,13,22]属于评价藏医辨证论治疗效的研究。具体的研究特征见表1。
2.2纳入研究对症状指标的应用特征
2.2.1症状指标在结局评价中的重要程度根据RCT的国际报告规范CONSORT声明[26]，研究者应在方法部分明确定义主要和次要结局指标。本研究中，4篇文献采用的结局指标除不良反应外，仅报告了治疗前后的症状改善情况，可视为这4项研究将症状作为疗效评价的主要结局指标，分别用于评价藏医疗法治疗皮肤瘙痒[9]、痛风[10]、慢性盆腔炎[12]、神经衰弱[25]的疗效。其他所有研究均未定义主要和次要结局指标，即研究者未说明症状指标在其疗效评价诸指标中的重要程度。
2.2.2症状评价所依据的标准各研究采用的症状评价标准，15篇报告了具体的依据，其中有11篇[6,10-12,15,17-19,23-25]是根据《中药新药临床研究指导原则》[27]制定的针对所研究疾病的症状疗效评价标准，1篇[22]采用《中国民族医药学会藏医药分会胃脘痛诊断、疗效指定标准》的症状评价标准，1篇[5]采用现代医学公认的症状评价指标，即评价治疗湿疹疗效的湿疹面积及严重度指数（EASI），2篇[7,14]采用其他文献的标准。另有7篇[4,8-9,13,16,20-21]采用自拟的症状疗效评价标准，未说明其标准的制定依据。
2.2.3症状疗效评价的具体规则7项研究采用评分制的方法，以症状评分的数值大小直接评价疗效，其中3篇[4,14,23]按照症状的无、轻、中、重，分别计为0、1、2、3分；3篇[5,10,13]主症计为0、2、4、6分，次症计为0、1、2、3分；1篇[12]将症状评分5~9分、10~15分、15分评价为轻、中、重。11项研究以症状评分作为基础，计算出症状积分减少率或疗效分数[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×％]进行间接评价。2篇按照疗效分数将疗效分为“痊愈、有效、无效”3级，其中1篇[16]以症状积分为0、积分减少1/3以上、积分减少1/3以下判断疗效，1篇[15]以疗效分数70%、30%~70%;30%判断疗效；9篇疗效分为“痊愈、显效、有效、无效”4级，其中2篇[6,11]以症状积分减少或疗效分数的百分比90%、60%~90%、30%~60%、30%划分疗效等级，4篇以[17-19,21]症状积分减少或疗效分数的百分比95%、70%~95%、30%~70%、30%划分疗效等级，还有3篇疗效等级的划分分别为%、70%~%、30%~70%、30%[8]，92%、70%~92%、40%~70%、40%[7]，90%、60%~90%、20%~60%、20%[9]。另有4项研究未报告具体的评分规则[20,22,24-25]。
3讨论
本研究分析了国内藏医药RCT疗效评价中症状指标的应用情况，结果显示，无论是藏医医师评价藏医辨证论治疗效，还是藏、中、西医研究者评价单味藏成药疗效，在选择结局指标时对症状均有采用，显示藏医药领域临床研究对于症状已有一定程度的重视和应用。将症状纳入藏医疗效评价的综合体系，改变既往在生物医学模式下主要依赖生化、病理、影像等替代指标评价疗效的做法，既是重视患者主观感受和生存质量的需要，也有助于获得相对全面和客观的有关藏医临床疗效的证据，对于研究藏医疗效的定位，发掘藏医优势病种，促进藏医的临床应用，具有重要意义。
症状指标在藏医疗效评价中的应用，目前主要存在以下两个方面的问题：一是从总体上看，这一指标在藏医疗效评价研究中的应用尚属少见。本文作者前期对国内藏医类RCT的系统综述结果显示，截至年7月，共检索得到篇RCT文献，研究的病种广泛分布于临床各科常见、多发疾病[3]。本次进一步检索在疗效评价的结局指标中包括症状的RCT，得到22篇文献。说明将症状作为一项独立的指标纳入到疗效评价的RCT仅占全部藏医类RCT的1/10左右。大多数RCT的疗效评价指标中未纳入症状，或者是虽然纳入了症状，但将其作为复合结局指标（如“有效率”“愈显率”）中的一个因子，未能单列其具体信息。
二是藏医临床研究中对症状指标的评价本身缺乏比较公认和通用的标准，尤其是符合藏医特色的症状评价方法尚未建立。从本研究纳入的22篇RCT对症状指标的应用情况看，没有研究对症状在结局中的重要程度作出定义；在报告了症状评价依据标准的15篇RCT中，绝大多数（11篇）是根据《中药新药临床研究指导原则》而制定的症状疗效评价标准，采用藏医行业标准或现代医学症状评价标准的各1篇，采用其他文献标准的2篇，其余均为自拟的评价方法，且缺乏对其方法的严格评价。即使是应用最多的《中药新药临床研究指导原则》标准，其评分方法也有评分制和间接评价两种，具体的量化计分方法差异更大。因此，藏医现采用的症状评价方法分类众多，各标准不一致，这种情况不便于同类藏医药RCT研究之间的比较，也不利于藏医与其他医学（现代医学或中医学）在治疗疾病疗效方面的交流与比较。
综上，根据本研究的发现，提出改进藏医症状疗效评价方法的思路和建议：
一是在计划实施临床研究之前，应根据具体的病种，综合考虑文献、专家经验、临床实践等因素，对藏医治疗该疾病的疗效定位有充分的认识，如果研究者预期藏医区别于现代医学的疗效优势是改善症状，则可以考虑在疗效评价结局指标中纳入对症状的评价，且将症状作为主要结局指标，予以重点观察。
二是采用症状评价疗效时，如行业内存在公认和通用的评价标准，藏医在疗效评价时可直接采用。例如对于睡眠障碍患者的睡眠质量评价，美国匹兹堡大学Buysse博士等人于年研制的匹兹堡睡眠指数（PSQI）[28]，其调查的内容包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物用量、日间功能7个维度，国内外研究均证实该量表具有良好的信度和效度，可用于对失眠患者睡眠质量的综合评价[28-29]。又如针对疼痛症状的视觉模拟评分法（VAS）[30]，简单易行，国内外应用广泛。此类量表应用于藏医领域，同样可以客观地评价藏医的疗效，且有助于藏医和其他医学体系的交流和比较。
三是当藏医对某一疾病（或者藏医特有的病种，如“培根木布病”、“白脉病”）具有改善症状或提高生存质量的效果，且目前对于该疾病的症状评价缺乏公认、通用的测量工具时，可以采用医学界通行的量表研制方法开发针对症状疗效的评价工具。可在藏医理论的指导下，筛选出与疾病结局具有较大相关性的症状、证候指标，或者根据患者报告的结局确定该疾病的主要症状，构建针对该疾病的藏医症状疗效评价量表，通过德尔菲法、临床预调查等方法评价其信度和效度，加以完善，从而形成既体现藏医特色、又具有普适性的症状疗效评价标准[31-32]。目前，藏医界在诊断学领域已有这方面的尝试，例如青海大学仁青东主教授开展的藏医热病证候诊断量表研究[33]。
四是在应用症状分数评价症状疗效时，应避免采用以症状积分减少的百分比或者疗效分数，将疗效结果划分为“痊愈、有效、无效”之类的等级资料，以有效率作为结局指标的做法。这种做法降低了临床研究数据的精确度。应直接比较治疗前后组内和（或）组间的积分数值大小，并提供效应值、95%可信区间和P值，以获得藏医症状疗效的确切数据。
本研究的资料来源，限定纳入的原始文献类型为RCT，未纳入和分析其他类型的评价藏医临床疗效的临床研究文献，例如个案报告、病例系列研究、非随机的对照试验等，故研究的结果及对结果的解释与推断，可能会有一定的偏倚。
症状在藏医临床疗效评价中的应用，目前尚较为少见，且缺乏统一、通用的评价标准，符合藏医特色的症状评价方法亟待建立。遵循藏医理论特色，并借鉴现代医学、中医学的疗效评价研究方法，开发科学、规范的藏医症状评价量表，使之成为符合藏医自身特色、并具有普适性的测量工具，从而促进藏医临床研究的客观化、标准化和规范化，推动藏医药的现代化和国际化。
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