一个神经外科医生眼中的取栓
Approachingtheboundaries
所谓“星期五”
一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。
我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。
——焦力群
自年开始，已陆续尝试多例孤立P2/P3取栓，原计划整理出来，写一篇小文，可在PubMed一搜，好家伙，仅年，就有不止4篇Article发表[1-4]，看来志同道合的先行者大有人在，只得乖乖打消这个念头。恰逢，前天遇到一例心源性栓塞所致缺血性卒中患者，栓子鬼使神差般堵塞了右侧小脑上动脉（SCA）主干远端，于是在原有构思的加持下，整理了本文。好，今天的故事由SCA取栓开始…
编者按：
这不是一个成功的案例，只是通过术中“心历路程”和术后文献回顾，展示给大家，谨希望针对解决类似问题，给同道们提供一定参考及思路。
先简要了解一下SCA解剖：SCA起自于中脑前方，近基底动脉尖处，走行于动眼神经（III）下方，在脑桥-中脑交界处附近，向背侧倾斜并环绕脑干，先后走行于滑车神经下方（IV）和三叉神经（V）的上方。经过三叉神经（V）上方后，SCA就进入了小脑-中脑裂。在此处，SCA走行极端成角（sharpturns），并发出前小脑动脉（precerebellarartery），供血小脑深部白质和齿状核。离开小脑-中脑裂后，向后方走形，并分布于小脑上表面。内侧支（rostral）供血小脑蚓和旁蚓部，外侧支供血枕下小脑皮层。SCA沿途向脑干和小脑上脚发出穿支（如下图）。
在Rhoton神经外科解剖学上，按照SCA走形，将其分为4段，你知道吗？
01
案例展示病史及术前评估：男性57岁，主诉“突发言语不能、左侧肢体活动不利2h15min（距离最后正常2h15min）”就诊。
既往史：mRS0分；有房颤病史，口服利伐沙班20mgQD，2天前外院行射频消融术。
急诊入院查体：昏睡，不语，双眼右侧凝视麻痹，左侧肢体肌力0级，NIHSS20分，影像评价略。入院后心电图示房颤。
术中造影证实：右侧M1、右P2、右A3/A4和右小脑上（SCA）闭塞。考虑卒中机制为心源性栓塞，同时累及前、后循环多个分支。全麻下，逐个分支取栓。右侧A3/A4未强求再通。
右M1：近端NeuronMax支撑，采用5F抽吸导管，微导丝配合微导管，进入右M1，ADAPT技术2次再通。
右P2：采用5F抽吸导管，微导丝配合微导管，进入右P2/P3，仍是ADAPT技术2次再通。但此时右侧SCA仍闭塞。
右SCA取栓：此患者，右侧P2闭塞，右侧AICA细小，右侧PICA缺如，因此右侧小脑半球的主供血来自于右SCA，取栓有适应症。但针对SCA，如何取栓？支架取栓，还是导管抽吸？
做决定之前，先了解一下SCA解剖。SCA以直角或者锐角，从基底动脉发出；起始段直径约在0.75-2.0mm之间；根据其走形，共分4段（下图）；越往远端，血管直径越细，走形越迂曲。SCA属于中等管径血管（DMVO或MeVO），而本例栓子更是位于SCA第2段，即在桥脑-中脑的侧前方（下图）。如果选择支架取栓，微导管头端要走远进入SCA第3段，此段走行极度成角，取栓支架释放、回撤，可能存在拉破血管危险。
结合上述因素，遂决定采用抽吸方式取栓。考虑血管直径细小，考虑5F抽吸导管（外径1.7mm）到位困难。遂决定采用Penumbra3Max抽吸导管进入SCA抽吸。3Max，长度cm，远端外径3.8F（1.27mm），远端内径0.英寸（0.89mm）。下表，将常见的小血管抽吸导管物理参数进行了汇总。
操作过程：NeuronMax近端支撑，微导丝配合3Max，进入右SCA第一段（如下图），可见SCA第1段，在3Max支撑下，血管明显移位。
此时可以反思一下，为什么SCA移位会这么明显？有什么解剖基础吗？难道是SCA的第一段缺乏穿支锚定，所以可以直接拉直？
因血管移位的存在，需要冷静思考：
1.鉴于基底-SCA呈直角，甚至呈锐角的几何结构：考虑如果继续推进3Max，血管移位可能更加明显，可导致SCA从基底动脉根部撕裂，或者拉破脑干穿支导致灾难性出血。
2.手里无远端外径2.6F（0.87mm）的Velocity，而其他微导管长度，均不超过3Maxcm长度，无法走远进入SCA第2段抽吸。
3.遂只在SCA第1段，尝试用3Max抽吸一次，少量血栓抽出。复查造影，可见SCA血管痉挛，残余栓子向远端第二段以远逃逸。鉴于抽吸导管对SCA的物理损伤，以及血栓向远端逃逸，终止SCA取栓手术。目前患者术后仅5天，缺乏长期预后随访。
02
小血管取栓回顾
SCA隶属小血管取栓范畴，这里需要介绍小血管取栓相关知识和经验。
1.远端小血管取栓定义：英文简写叫DMVO（distal，mediumvesselocclusion），又叫MeVO（mediumvesselocclusion）。DMVO，与之对应的则是现在流行的近端大血管取栓PLVO（proximallargevesselocclusion）。从英文内在含义，也可看出：我们通常说的“小血管取栓”，实际上，与之相对应的应该是中等管径动脉取栓。根据年9月《Stroke》特别报道，整理了美国DistalThrombectomySummitGroup专家共识如下表[5]。
2.小血管取栓器械：除了上文谈到的抽吸导管，还包括如下取栓支架：直径3mm的取栓支架，包括pREsetLITE、CatchMini、MindframeCaptureLP、TrevoXPProVue3-20；直径2.5mm的取栓支架，Tigertriever13。见下图：
3.小血管取栓