“工欲善其事，必先利其器”，神经介入技术近20年的迅猛发展，得益于治疗理念的不断革新，以及基于新理念研发的诸多新材料的不断应用，这也随之带来治疗技术的不断更新。新材料的应用给脑血管病带来切实的疗效提升，但唯有对新技术做到像卖油翁那样“唯手熟尔”，才能真正保证安全性及有效性得兼。现实是我们无法逃脱神经介入技术的“学习曲线”，但我们必须缩短它，争取早日达到技术的平台期。这一过程中，言传作用有限，身教更具实效。通过移动通讯平台可以更加快捷的传递知识，而手术视频无疑是最近似于身教的绝佳“传道”载体。
作为神经介入领域内最活跃的培训平台，神经介入资讯一直计划开设这样一个动图微视频病例专栏。经过筹备，现在终于跟大家见面，我们把它命名为“威视课堂”。
威视，如果取它的谐音“微视”，可以理解为见微知著。希望读者通过对微视频中细节的观察领会，掌握神经介入技术的精髓。也希望大家能够通过一个一个视频来积累经验，达到缩短学习曲线的目的。更希望为每一个愿意分享的人提供一个“炫技”的平台，欢迎以微视频形式展示技术与理念，分享真知灼见！
三人行，必有我师焉。威视课堂，人人都是学生，人人可做老师。
刘建民教授
脑血管病中心主任
海军医院
今天神经介入资讯“威视课堂”专栏为大家分享的是海军医院脑血管病中心赵瑞副教授带来的合并载瘤动脉梭形膨大的床突旁动脉瘤编织支架辅助栓塞，欢迎阅读。
赵瑞
海军医院脑血管病中心神经外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，神经外科学博士
中国卒中学会静脉疾病委员会全国委员
中国医学促进会神经损伤分会全国委员
上海市医学会脑卒中分会出血性脑卒中学组委员
病史介绍
性别：女
年龄：58
病史：体检发现左侧颈内动脉床突旁动脉瘤1月
主诉：体检发现左侧颈内动脉床突旁动脉瘤1月
检查：头颅CT/MRI鞍区病灶，左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。行全脑血管造影术明确为左侧颈内动脉床突旁宽颈动脉瘤
初步诊断：左侧颈内动脉床突旁宽颈动脉瘤
治疗过程
影像学资料：
头颅CT/MRI鞍区病灶，左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。
头颅CT及MRIT2相见鞍区占位，左侧颈内动脉床突旁动脉瘤可能大。
DSA可见左侧颈内动脉床突旁动脉瘤，瘤体指向内侧，颈内动脉瘤颈以远梭形膨大。瘤体最大径14.8mm，瘤颈宽5.79mm，瘤颈近端载瘤动脉直径3.72mm，远端正常管径2.75mm。
手术初步方案：
手术策略：
支架辅助弹簧圈栓塞术，拟采用编织支架结合弹簧圈重建梭形膨大的载瘤血管。
工作位角度：
A球管RAO5°，CAUD3°；
B球管LAO57°，CAUD24°；
提前三天给予双抗（拜阿司匹灵mg、波立维75mgQD）药物准备。
手术材料：6F动脉鞘；
6F导引导管(Chaperon6F)；
0.inch导丝(Terumo,Somerset,1J)；
弹簧圈微导管Echelon14，支架微导管Headway21；
0.inch微导丝(Traxcess14)；
普通Y型阀X2，三翼Y阀；
支架：
LVIS4.5mm╳30mm；
弹簧圈:
Cosmos14mm/51cm、13mm/47cm*2、11mm/39cm*3、10mm/36cm，Helical7mm/30cm、6mm/20cm、5mm/20cm*2、4mm/10cm、3mm/10cm*2，VFC3-6mm/15cm，AxiumPrime5mm/15cm、4mm/12cm；
血管缝合器：
Proglide；
造影剂：
威视派克；
普通肝素。
治疗详细过程：将6F导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段，Headway21在Traxcess14微导丝辅助下，尝试跨过瘤颈超选到载瘤动脉远端失败，遂采用瘤内成襻技术，微导丝辅助微导管到达大脑中动脉M2段。
微导管成襻超选将微导丝撤至动脉瘤瘤颈以近，快速回撤微导管，将在动脉瘤内成襻的导管段顺直并回到瘤颈，送入微导丝证实。
微导管解襻
Echelon14微导管根据血管及动脉瘤形态进行“J"形塑形，使用Traxcess14微导丝辅助下成功超选进入动脉瘤内，微导管在瘤内成襻，头端指向瘤颈。
弹簧圈微导管超选
首先填塞弹簧圈，第一枚弹簧圈选择Cosmos14/51，后陆续填塞多枚Comos弹簧圈，期间调整微导管头端指向瘤颈，使部分弹簧圈突出瘤颈，进入颈内动脉梭形膨大处。
填塞弹簧圈
再缓慢释放LVIS支架，确认其在梭形膨大及瘤颈处可以充分打开，半释放后暂停。
释放支架远段继续填塞弹簧圈，至瘤内弹簧圈丝完全重叠，透视状态无法看到弹簧圈填塞的确切部位时，采用路途模式下填圈，调整微导管头端使弹簧圈填塞从近心端瘤颈，近心端瘤体，瘤顶，远心端瘤体，至远心端瘤颈，逐块填塞致密，使瘤体内各个区域达到均匀致密栓塞。
路图下填塞弹簧圈
上图可以看到弹簧圈在瘤体内的逐步分块填塞。
调整支架微导管，通过推拉技术，将近端支架充分打开释放。
释放支架近段
通过不同角度造影确认支架近端贴壁满意。
不同角度造影评估近段支架贴壁情况
最后工作角度造影见动脉瘤瘤体不显影，支架打开良好，载瘤动脉通畅，血管重建满意，梭形膨大段支架外略有显影。
最后造影
上图为术后即刻造影结果
遂结束手术，患者术后苏醒顺利，无新发神经功能缺损。
半年后造影复查，动脉瘤瘤体完全不显影，梭形膨大段血管重建良好。
上图为术后半年造影复查结果结果
病例点评
大型巨大动脉瘤血管内介入治疗后的高复发率一直是困扰神经介入医生的难题，血流导向装置（FD）的应用大大提高了其长期疗效。但是对于类似本病例的瘤颈部载瘤动脉呈梭形膨大的病变，血流导向装置和类血流导向装置（LVIS支架）结合弹簧圈的治疗策略都是可选择的方案。术者认为，像本例这样重建载瘤动脉是一个较为有效的治疗策略。
大型巨大动脉瘤为提高动脉瘤栓塞致密度，可以将弹簧圈微导管J形塑形，超选时微导管在瘤内成襻，可以位于瘤顶部，这样填塞弹簧圈会较好覆盖瘤颈部，在填塞过程中，可以对动脉瘤分部栓塞，进而达到瘤内各部的均匀致密栓塞，从而提高长期疗效。本例微导管头端位于瘤颈部，是充分利用弹簧圈的特性，使其在瘤内成篮后，进一步突入载瘤动脉梭形膨大段成襻成篮，以固定支撑支架，并与支架一起重建血管管腔。当然成襻的弹簧圈不可过多，否则支架无法充分打开，影响血管重建疗效，这里可以将支架半释放以判断弹簧圈量是否适当（这样的技术不适合无法回收再释放的支架）。
对于大型动脉瘤，填塞弹簧圈想要达到致密栓塞也是有难度的。这主要因为在还没有达到致密栓塞时，重叠的金属丝就已经让术者无法观察到弹簧圈的填塞情况了。这个时候，我们一般在路图下填塞弹簧圈，帮助判断弹簧圈的填塞位置，结合填塞过程中弹簧圈的推送阻力，判断局部是否达到满意栓塞密度。填塞过程中成襻的弹簧圈微导管一般是在推送弹簧圈的力量反作用下逐渐后退，为了提高微导管支撑力，术者选择的是Echelon14，较常用的Echelon10支撑力更高，这能够提高分部填塞时的局部栓塞密度。本例即通过上述技术达到满意血管重建，以及动脉瘤腔的均匀致密栓塞。
当然，LVIS支架的使用，也是本次治疗成功的一个重要因素，其远高于普通支架的网孔密度，在与血管中的弹簧圈的相互作用下，最终可能达到了血流导向效果。随访时的理想结果也支持我们对本例患者的治疗策略选择。
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