在第46期病例中，我们讨论了一种罕见病——Erdheim-ChesterDisease（ECD）的PET/CT表现（请戳：“学会诊断罕见病——Erdheim-ChesterDisease”）。这个病属于非朗格汉斯组织细胞疾病的一种，它有一些特征性的影像学表现，最具有特点的累及部位是骨骼系统，几乎所有骨受累患者均表现为双侧对称性的长骨骨干骨质硬化，比如下面这个骨显像就是ECD典型的骨显像表现[1]。
那么，“四肢长骨尤其是双下肢长骨对称性摄取增高”，是不是ECD特征性的表现呢？依靠骨显像能够诊断ECD吗？针对这一骨显像特征的鉴别诊断都有哪些呢？它们有什么相似之处，又有什么不同？
第48期病例
患者49岁女性，因反复全身红斑、风团、发热、关节痛1年余就诊，Tmax39.2°C，否认糖皮质激素使用史。实验室检查血常规正常，ESR62mm/h（0-15）,hsCRP29.14mg/L（0-3），自身抗体（-），血清蛋白电泳M蛋白可疑阳性，血清免疫固定电泳IgMκ(+)；BUS双侧腋窝淋巴结可见，双侧腹股沟区未见肿大淋巴结；骨髓穿刺及活检正常。外院皮肤组织病理：角化过度、毛囊角栓，真皮血管周围及胶原见少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，结合临床不除外荨麻疹性血管炎。X线平片双侧股骨、胫腓骨均未见明显异常。骨显像如下图：
骨显像可见双侧股骨远段及胫骨近段放射性摄取对称性增高，双侧肱骨中上段摄取对称性轻度增高；另外额骨中部、右胸锁关节摄取轻度增高，双肩及双肘关节也可见摄取对称性增高。这个患者的骨显像也表现为四肢长骨尤其是双下肢长骨的摄取对称性增高，虽然摄取程度没有上面的ECD明显，但长骨异常摄取的分布还是相似的——主要在双侧股骨远端和胫骨近段。如果摄取程度再高一些，像下面这样，是不是就一样了？
本期病例也是一个罕见病，我们就不卖关子啦。临床根据荨麻疹、IgM单克隆增高（最具特征）、发热、骨显像异常表现、炎症指标增高和皮肤活检见中性粒细胞聚集这几点，诊断为Schnitzler’ssyndrome。
Schnitzler’ssyndrome是一种罕见的自身免疫炎性病变，年首次被报道，根据文献报道年至年仅报道了不到例[2]。中位发病年龄为51岁，男性患者略多于女性患者，病理机制可能于IL-1参与的炎症反应过程有关。
Schnitzler’ssyndrome最具有特征的临床表现为单克隆IgM蛋白增高（少数情况下为单克隆IgG增高）及慢性荨麻疹样皮疹，其他表现还包括反复发热、肌肉/骨骼/关节痛、淋巴结肿大等，大约15-20%的患者可伴有淋巴系统增殖性疾病，如华氏巨球蛋白血症、淀粉样变等[3]。
目前Schnitzler’ssyndrome的诊断采用Strasbourg诊断标准（如下图），包括2条主要诊断标准和4条次要诊断标准。2条主要诊断标准分别是慢性荨麻疹样皮疹和单克隆IgM或IgG升高，而骨骼系统的异常（异常的骨重塑）为其中一条次要标准。异常骨重塑的评价手段包括骨显像、MRI或血ALP增高，可见骨显像对这个病的诊断还是很重要的。
Schnitzler’ssyndrome累及骨骼系统时主要表现为关节痛(68%)和骨痛(55%)，如膝关节痛、大腿和后背痛。骨显像的阳性检出率为85%（X线为43%）[2]。骨骼受累最常见于股骨远端和胫骨近端（就像这个病例），其次为髋骨、椎体、肋骨、肱骨、腓骨、颅骨及跟骨等[4]。
骨骼受累影像学的表现主要为骨硬化，程度可有所不同，单纯的溶骨病变少见。骨硬化的类型可以只是骨小梁的增粗毛糙，也可以是大片状的硬化影。长骨的干骺端受累最为常见，骨骺也经常被累及。骨病变可由孤立的岛状病灶逐渐延伸累及到皮质下，骨皮质可轻度增厚或正常，早期可有骨膜反应。也有个例报道骨显像上可表现为多发关节炎。
Schnitzler’ssyndrome在骨显像上最典型的表现为双侧股骨远端和胫骨近端对称性放射性摄取增高，可有干骺端和骨骺受累。这样的骨显像表现非常像ECD，需要鉴别。病变累及骨盆时X线平片上可见到“V”型征。
除了四肢长骨对称性摄取增高，Schnitzler’ssyndrome在骨显像上还可以表现为长骨不对称的摄取、其他部位如骨盆、脊柱多发无规律的摄取增高灶，这种不典型的骨显像表现要鉴别诊断的病就很多了，比如骨转移、Paget’s病、骨髓炎、退行性变等等。
ECD的骨骼表现也主要为骨硬化，单纯溶骨病变很少见。它的特征性表现是双侧长骨骨干对称性的摄取增高，最常累及股骨、胫骨的骨干和干骺端，骨骺受累相对较少；另外也可累及肱骨和桡骨、颅面骨，脊柱和骨盆受累少见[5-6]。
ECD和Schnitzler’ssyndrome在骨显像上的表现相似，不易鉴别。在FDGPET/CT上，ECD的骨累及病变代谢通常增高[5]，病理上是CD68、CD阳性的泡沫样组织细胞。而Schnitzler’ssyndrome的骨病的FDG代谢正常或仅轻度增高，骨病的活检病理为单纯的骨硬化或正常[4]。
另外二者的骨外表现也不同。ECD除了骨骼，常累及的系统依次是心血管系统、肺、肾周、中枢神经系统、皮肤等。而Schnitzler’ssyndrome几乎都累及皮肤（想想主要诊断标准之一就是慢性荨麻疹样皮疹），此外还有单克隆IgM或IgG升高。
除了这两个病之外，我们再来盘点一下具有双下肢长骨对称性摄取增高的疾病，可能列举不全，欢迎留言补充。
甲旁亢在骨显像中常见四肢长骨摄取弥漫、对称增高，但甲旁亢是由于骨代谢异常导致的骨摄取增高，中轴骨摄取也明显增高，还有黑颅征、领带征、串珠肋、肾影淡等表现，在此不赘述。
肥大性骨关节病（原发者又称为厚皮性骨膜病）也多见下肢长骨摄取增高，但它主要是骨膜增生、骨膜成骨亢进，有骨膜下新骨形成、骨皮质增厚，骨显像中下肢长骨摄取增高主要是皮质骨摄取增高，典型者可见双轨征。
进行性骨干发育不良，主要累及骨干，干骺段和骨骺不受累，以皮质骨增厚、摄取增高为主，长骨形态也可能有改变，为遗传性疾病。
骨髓纤维化，以中轴骨和四肢骨近段摄取增高为主，四肢骨远端不受累，可表现为“超级骨显像”。
系统性肥大细胞增多症（Systemicmastocytosis），肥大细胞异常增生累及骨骼系统时可表现为四肢长骨近端对称性放射性摄取增高。
缺血性骨坏死，好发部位为股骨头，也可累及股骨髁、胫骨近端、肱骨头、以及椎体和手足的小骨骼，双侧受累较常见，通常伴有好发因素，如糖皮质激素使用史，酗酒史、创伤、镰状细胞贫血等。
白血病/淋巴瘤，儿童白血病较易累及四肢长骨，尤其是股骨远段和胫骨近段的膝关节周围，有时分布可不均匀或不甚对称。
骨显像的鉴别诊断其实很复杂，也很难。下次，你会吗？
病例提供：医院核医学科王玲
病例提供：医院核医学科王宸
作者：医院核医学科潘青青
审阅：医院核医学科罗亚平
参考文献：
JacobsenE.Erdheim-Chesterdisease.UpToDate.
HeleenDdeKoning.Schnitzler’ssyndrome:lessonsfromcases.ClinicalandTranslationalAllergy,4:41
InnekeWillekens,etal.CorrelativeboneimaginginacaseofSchnitzler’ssyndromeandbriefreviewoftheliterature.HellJNuclMed;18(1):71-73.
BlakeD.Niederhauser,etal.Imagingfindingsin22casesofSchnitzlersyndrome:characteristicpara-articularosteosclerosis,andthe“hotknees”signdifferentialdiagnosis.SkeletalRadiol()43:–.
Estrada-VerasJI,etal.TheclinicalspectrumofErdheim-Chesterdisease:anobservationalcohortstudy.BloodAdv.Feb14;1(6):.
ElisabethDion,etal.BoneInvolvementinErdheim-ChesterDisease:ImagingFindingsincludingPeriostitisandPartialepiphysealinvolvement.Radiology.,(2):-9.
赞赏