再论精细经导管动脉化疗栓塞术来源:《介入放射学杂志》,,30:-作者：张雯周永杰颜志平据年世界卫生组织统计，原发性肝癌居全球肿瘤发病率第6位、病死率第3位，而我国新增病例占近半。经导管动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）是全球公认的不可手术切除肝癌的主要治疗方式。然而，由于肝癌存在异质性，TACE亦存在很大异质性。TACE治疗方式在各临床中心也存在巨大差异，显著的TACE异质性导致疗效差异大，对临床研究结果评判存在不公。如何使TACE治疗规范化，多年来一直是困扰肿瘤介入人的难题。虽然一直在提倡精细TACE，但以往所称的精细TACE只是局限于TACE术中如何做。近年随着新的治疗技术和治疗药物不断涌现，中晚期肝癌治疗也不断取得突破，其他局部治疗如消融术、血管近程内放疗、放射治疗展现出明显疗效，系统性治疗特别是靶向药物和免疫治疗初显锋芒，中晚期肝癌以TACE为基础的综合治疗体系逐渐成为真实世界的共识。为此，有必要顺应发展，从更高层次、更广视角来定义精细TACE。1TACE理论基础肝脏有双重血供，肝动脉占20%～25%，门静脉占75%～80%，而肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的血供95%以上来自动脉。因而栓塞肿瘤供血动脉能使肝癌缺血坏死，而正常肝组织损伤小；同理，经肝动脉灌注化疗药比静脉化疗更有效。这就是TACE治疗HCC的理论基础。2TACE发展历史年Yamada将明胶海绵浸入丝裂霉素（MMC）对肝癌进行化疗栓塞，年Nakakuma用碘化油栓塞治疗肝癌，这是最早“TACE”雏形。年Uchida将碘化油与化疗药物混合，再用明胶海绵颗粒进行栓塞治疗肝癌，开启了现代意义的TACE治疗。年新英格兰医学杂志发表研究称，对于不可切除肝癌，TACE相比对症支持治疗虽可有效控制肿瘤进展，但术后较高的并发症并不能延长患者生存期。直到年巴塞罗那和香港的两项随机对照研究和meta分析显示，TACE与最佳对症支持治疗相比，可有效延长不可手术切除肝癌患者生存期，使中期HCC患者3年总体生存率提升至26%～29%，3～6个月持续客观有效率提升至35%～39%，才奠定了TACE成为中期肝癌标准治疗的基础。国外指南推荐TACE作为巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期B期患者的标准治疗，国家卫生健康委《原发性肝癌诊疗规范（年版）》中Ⅰb期至Ⅲb期均为TACE适应证，其中Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者首选TACE治疗。随着栓塞材料发展，目前常将TACE分为传统TACE（conventionalTACE，C-TACE）和药物洗脱微球TACE（drug-elutingbeadsTACE，D-TACE）。3TACE异质性虽然TACE是肝癌介入治疗中最常用、最基本的疗法，但由于多种因素导致临床实践中不易做到同质化。Lencioni等系统性分析年至年33年间全球例HCC患者TACE（C-TACE）疗效，中位总生存期（overallsurvival，OS）为19.4个月，客观反应率（objectiveresponserate，ORR）为52.5%（95%CI=43.6%～61.5%）。该疗效明显高于目前的靶向药物治疗及免疫治疗。该研究显示不同地域生存差异明显，日本、西方国家、亚太地区国家OS分别为31.3、18.3、15.6个月。不同时间点间OS也存在差异，年之前和之后3年生存率分别为27.8%和43.4%，存在显著差异。这种差异称为TACE异质性。TACE异质性表现在：治疗目标差异，患者个体差异，TACE具体操作细节差异。3.1治疗目标差异选择TACE治疗肝癌的目标有：病灶完全坏死（
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