获奖名单
答案正确的获奖者：
刘楠、xipa、JingliangWu、康康、吴建华、丫头、李雪飞windy、刘志彬、Laurie、刘涛
附详细解析的获奖者：
rupa、HautarztWong、韩飞、Lingshi、周jing
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精彩解析rupa：环状肉芽肿，纹身后常可发生过敏反应，肉芽肿反应，光化学反应，各种感染，肿瘤，银屑病，LP，PG，GA，硬皮病，假性淋巴瘤等皮肤病，所以从病因上不能排除任何一个诊断。从图上看皮损有浸润感，周边红色边缘，中央有大小不一的丘疹，部分融合成斑块。表面凹凸不平不光滑，不符合增生性瘢痕的皮损表现。皮肤创伤后经常可以感染真菌，但本例在现有资料下无法区分B和D，同时存在两种真菌感染的可能性太小了。GA常可由于蚊虫叮咬，创伤，注射疫苗，药物或麻风病等引起，发病机制是迟发性变态反应，从病因，发病机制，好发部位，临床表现都可符合，当然确诊还需要组织病理证实。
韩飞：环状肉芽肿。皮损是一暗红色斑块，表皮尚光滑，但出现萎缩，散在针尖大小黑点分布其上，有一重要病史提示，即皮疹纹身后发病。一般而言，纹身后发病且限于纹身处的皮肤病主要分为感染性、非感染性肉芽肿性、淋巴细胞增生性、肿瘤等。当然还有瘢痕，但在这题上瘢痕可首先排除。感染性的细菌、病毒、真菌都有可能，但该患者病史已2-3月，无自觉症状，细菌和病毒感染可排除，真菌性感染选项有固定性孢子丝菌病和着色真菌病，但这两个基本不考虑，因为患者的皮损还是比较单一的，表皮也光光，没有这类真菌感染表面高低不平的疣状及破溃污秽状，虽然表面也有小黑点，貌似着色真菌病，但这小黑点是干燥的，不似能挤压出什么脓液来，也排除。非感染性肉芽肿类皮肤病主要是结节病和环肉，结节病我还曾经报道过。经典的环肉病理是栅栏状肉芽肿，一般没有表皮的变化，但有一穿通型变异型，这型环肉是有表皮改变的，且经表皮排出变性的胶原，图片上皮疹的小黑点估计就是排变性胶原的，所以选A，环状肉芽肿。
HautarztWong：本期答案选A环状肉芽肿。理由如下:该患者的基本皮损为：大小较一致的小丘疹，丘疹可以看到中央点状的凹陷，表面看似湿润，比较符合A环状肉芽肿。B固定型孢子丝菌病的基本损害一般为红色肉芽肿性结节，结节中央溃疡结痂，有流黄脓史，此外本病发生一般区域性流行。该患者基本损害与之不符，可排除。C增生性瘢痕，基本损害为斑块，境界清楚，斑块表面可见到毛细血管扩张，一般发生在外伤后1个月。该患者皮损上未见明显新生毛细血管，与之不符，可排除。D着色真菌病，初期皮疹也为红色丘疹，融合成斑块，发生在外伤后2个月或更长时间，这与改患者疾病发生相符，但是着色真菌病皮损表面比较污秽、可破溃流脓，皮损表面通常可以见到黑点，这与该患者不符，可排除此诊断。
Lingshi：本期答案选A环状肉芽肿。理由如下:该患者的基本皮损为：大小较一致的小丘疹，丘疹可以看到中央点状的凹陷，表面看似湿润，比较符合A环状肉芽肿。B固定型孢子丝菌病的基本损害一般为红色肉芽肿性结节，结节中央溃疡结痂，有流黄脓史，此外本病发生一般区域性流行。该患者基本损害与之不符，可排除。C增生性瘢痕，基本损害为斑块，境界清楚，斑块表面可见到毛细血管扩张，一般发生在外伤后1个月。该患者皮损上未见明显新生毛细血管，与之不符，可排除。D着色真菌病，初期皮疹也为红色丘疹，融合成斑块，发生在外伤后2个月或更长时间，这与改患者疾病发生相符，但是着色真菌病皮损表面比较污秽、可破溃流脓，皮损表面通常可以见到黑点，这与该患者不符，可排除此诊断。
周jing：本期答案应该选A环状肉芽肿。病例特点为男性年轻患者，手背无症状皮疹，皮疹为红色斑块基础上融合性的丘疹和结节，表面似有毛囊角栓样物质，皮损较局限，发生于纹身后。增生性瘢痕为淡红色境界清楚的斑块，表面光滑发亮，发生在创伤基础上，皮损形状与创伤伤口形状一致，质地均一，不会出现白色角化样物质，排除此诊断；孢子丝菌为腐生菌，可由外伤处感染皮肤，但固定型孢子丝菌病易发生于面颈部，典型皮损为肉芽肿性的结节，结节中央常有溃疡结痂，故排除此诊断；着色芽生菌亦为腐生菌，可通过损伤进入皮肤，但潜伏期一般长达2月余，典型皮损表面常有渗出结痂，且在皮损表面常有排除坏死组织形成的黑点，故排除此诊断。环状肉芽肿临床表现多样，有多种亚型，少见亚型临床很难诊断，需结合病理检查确诊，此病例可能为少见亚型中的穿通型环状肉芽肿。
往期回顾
有奖病例问答第三季第4期
病史摘要：患者男性，24岁，右手背出现红色斑块2-3个月，无自觉症状。皮疹缘于局部纹身后发病。
可能的诊断：
A，环状肉芽肿；
B，固定型孢子丝菌病；
C，增生性瘢痕；
D，着色真菌病。
正确答案：A，环状肉芽肿；（具体请看全文）
全文穿通性环状肉芽肿（PGA）是环状肉芽肿（GA）中一种非常罕见的亚型，据报道好发于儿童和青少年四肢。这种类型伴有一个慢性病程，并且一些孤立性病例与糖尿病、肺结核、类风湿性关节炎、HIV/AIDS和带状疱疹感染相关。该疾病以边界清楚的、环形皮损为特征，由直径为1–5mm（大多数为脐形）的中间穿通性丘疹组成。可见脓疱型皮损和疤痕。通常皮损好发于四肢，但也可能出现在身体其他部位。
纹身部位出现类似于PGA的肉芽肿性反应皮损是十分罕见的，目前在英文文献中仅有2例类似病例报告。
患者男性，24岁，右手背出现环状、红色斑块2-3个月，无自觉症状。皮疹缘于局部纹身后发生。无系统主诉。查体发现，纹身部位可见微小的、丘疹性皮损，其中一些丘疹中央伴有脐凹。斑块硬度和厚度逐渐增加，几乎覆盖了所有的纹身图案（图1）。给予患者皮损内注射曲安萘德（10mg/ml）治疗3次，以及局部外用类固醇治疗持续1年。经治疗，皮损的厚度减少了20%~30%。临床疑似诊断为PGA。
Figure1:Erythematousplaqueconfinedtotheareaoftattooondorsumofrighthand,containingnumerouspapules,somewithcentralplugs
图1：右手背纹身部位出现红色斑块，包含大量丘疹，其中一些丘疹中央可见脐凹。
皮损活检显示真皮层肉芽肿性反应，包括渐进坏死性胶原纤维聚集体，周围伴有栅栏状组织细胞。真皮周围显示血管周围由淋巴细胞和少量浆细胞组成的慢性炎症细胞浸润。多个直切面显示表皮缺陷，可见伸出的退化胶原蛋白（图2）。Masson三色染色，将真皮垂直定向可见胶原纤维。特殊组织化学染色未见任何生物体。根据临床表现和组织病理学结果，确诊为PGA。
Figure2:Microphotographshowingadefectintheepidermisthroughwhichdegeneratedcollagenisprotrudingout.Dermisshowspalisadedgranulomassurroundingthenecrobioticcollagenaggregate(HandE,×)
表2：组织病理显示表皮缺陷，可见伸出的退化胶原蛋白。真皮显示渐进坏死性胶原纤维聚集体，周围伴有栅栏状组织细胞（HE,×）。
皮肤对纹身染料的反应可分为三类：接种/感染性、并发性皮损（包括肿瘤）、过敏性/苔藓样/肉芽肿性反应。
大多数皮肤对外源性纹身颜料的过敏反应可以分类为苔藓样或肉芽肿性。广泛文献检索发现之前仅有2例皮损仅局限于纹身部位的PGA病例。
虽然PGA是GA中的一个亚型，但其年龄分布以及皮损部位明显不同。超过50%的GA患者表现为单一皮损，而仅有9%的PGA患者具有此临床症状。这种类型的皮肤反应病因尚未明确，但通常是由于迟发型超敏反应，也许是颜料或其载体溶液。
组织学上，通过位于真皮浅表渐进坏死性肉芽肿的膨胀性增长，以及退化真皮层胶原蛋白的跨上皮消除来解释上皮萎缩及穿通。临床上需与丘疹坏死性结核疹，皮肤结节病，传染性软疣或穿通性胶原病相鉴别。活动性穿通性皮肤病，主要是活动性穿通性胶原病在组织病理学上最难鉴别诊断。可采用局部或病灶内注射皮质类固醇、冷冻治疗、他克莫司或咪喹莫特软膏进行治疗。但是，据报道这种疾病的治疗结果不尽人意，并且尚未有任何有效的治疗方法。
根据局部纹身史以及典型的环状皮损并伴有多个脐凹，疑似诊断该病。组织学检查证实诊断，并且强调了临床-病理关系的重要性。同时也强调了需对于多个部位进行活检，以便揭示组织病理特征，但局灶性表皮通道除外。
下附英文原文Sir,
Perforatinggranulomaannulare(PGA)isaveryraresubtypeofgranulomaannulare(GA),reportedontheextremitiesofchildrenandyoungadults.Thisvarianthasachroniccourse,andisolatedcaseshavebeenreportedinassociationwithdiabetesmellitus,tuberculosis,rheumatoidarthritis,HIV/AIDSandherpeszosterinfection.Itischaracterizedbyawell?demarcated,annularlesionconsistingofpapulesof1–5mm(mostareumbilicated),withperforationintheircentres.Pustularlesionsandscarsmaybefound.Lesionsareusuallylocatedontheextremitiesbutmayalsoappearinotherregionsofthebody.
AgranulomatousreactionpatternresemblingPGAwithintheconfinesofatattoo,isaveryrarefinding,andonlytwosuchcaseshavebeenreportedinEnglishliterature.
A24?year?oldmaledevelopedanasymptomaticannularerythematousplaqueondorsumofhisrighthand2–3monthsaftertattooapplication.Therewerenosystemic白癜风能不能完全治愈北京中科白癜风医院三级专科