痤疮是一种累及毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，多发于青少年甚至部分成年人面、背、胸等皮脂腺富集部位，轻者表现为粉刺、丘疹，严重者可发展为脓疮、结节、囊肿等；而且许多患者在炎症性皮损治疗后遗留痤疮后红斑（post-acneerythema,PAE），也叫做炎症后红斑（post-inflammatoryerythema,PIE），表现为持久性毛细血管扩张和（或）红色斑片，伴或不伴有凹陷性瘢痕，严重影响了其心理和社交活动。痤疮的治疗目的不仅限于清除皮损，也要积极防治其后遗症--痤疮后瘢痕和非炎性痤疮后红斑。目前对痤疮瘢痕的激光治疗效果已经得到肯定，但是对复发性痤疮与痤疮后红斑并存患者的治疗较少见。据文献报道激光疗法治疗痤疮效果显著且不良反应较少，痤疮后红斑的激光和光子治疗已有文献报道。
本研究采用长脉宽nmＮd:YAG激光治疗复发性中重度痤疮伴持久性痤疮后红斑，并对其安全性和有效性进行临床评价。
材料与方法materialsmethods研究对象：选取年3月至年3医院特诊科痤疮患者20例，男6例，女14例，18-40岁，平均24.14岁，病程3-20年。
纳入标准：符合炎性痤疮分级标准（pills-bury痤疮改良分级法）的II-IV级中重度痤疮患者（中度15例，重度5例）。皮损表现为炎性皮损（丘疹、脓疱、结节、囊肿等）与非炎性持久性痤疮后红斑并存，部分合并毛孔粗大，既往曾接受多种方法（内服或外用中西药、火针、红蓝光、激光等）治疗效果均不理想且反复发作者。
排除标准：①近3个月内接受过日光曝晒或即将要接受日光曝晒的人群；②近3个月内口服过光敏药物、治疗痤疮的药物、抗凝药物等；③近3个月内应用其他物理方法或外用药物治疗过痤疮；④光敏体质、瘢痕体质者；⑤有严重系统性疾病或者并发其他皮肤病者；⑥妊娠期妇女；
主要仪器：Fotona双波长美容激光治疗仪（Nd:YAG激光手具和Er:YAG激光手具）购自斯洛文尼亚Fotona激光公司。
治疗方法：采用Fotona双波长美容激光治疗仪治疗面颈部痤疮，选用nmNd:YAG激光手具，光斑直径6.0ｍｍ。对于皮肤粗糙毛孔粗大的痤疮患者先用频率3.0Hz、脉宽0.6ms、能量密度15-20J/cm2做全面颈部治疗，再用频率3.0Hz，脉宽20-40ms，能量25-30J/cm2治疗皮损部位，治疗间隔1周，治疗8次。
参数设定根据皮肤类型、病变部位的颜色、患者耐受程度而调整。每次治疗时间约15-30min，病变较重部位适当重复治疗3-4次。治疗中用生理盐水纱布降温。治疗后2周内避免日光直接暴晒，禁用含乙醇、激素、重金属等化妆品；治疗期间禁食辛辣刺激性食物，避免熬夜。每次治疗前后均留取照片做治疗前后效果对比；治疗结束后随访4周。
疗效评价方法及标准：采用皮损计数法，由同一医师访视记录，分别对治疗前，治疗4、8周后炎性皮损以及非炎性红斑进行计数，根据治疗前后炎性皮损和非炎性红斑总数减少的百分率评价疗效。疗效指数（％）＝（治疗前皮损总数-治疗后皮损总数）/治疗前皮损总数×％。基本痊愈：疗效指数＞90％，炎性皮损和非炎性红斑均明显消退，毛孔缩小明显，皮肤质地有明显改善，患者表示非常满意；显效：疗效指数为61%-90％，炎性皮损和非炎性红斑均有消退，毛孔粗大较治疗前有缩小，皮肤质地有所改善，患者表示效果显著；有效：疗效指数为21％-60％，炎性皮损有所消退，红斑消退不明显，患者表示有效果；无效：疗效指数≤20％，或皮损反而有增加，患者表示治疗前后无差别或者病情反而加重。有效率（％）＝（基本痊愈例数＋显效例数）/总例数×％。
结果results患者治疗第4、8周后，炎性皮损和非炎性痤疮后红斑平均计数较治疗前均有明显下降，治疗前后差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表1。
第4周时，红斑、丘疹、脓疱、结节、囊肿较治疗前平均减少了51.12％、80.37％、79.19％、90.14％，总皮疹数减少了70.26％；第8周时，红斑、丘疹、脓疱、结节、囊肿、总皮疹数较治疗前平均减少了98.21％、99.27％、99.53％、99.58％、98.79％，治疗4、8周后非炎性红斑和总皮疹数的平均疗效指数差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），但炎性皮损差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），见表2。第4周时，20例患者，基本痊愈0例，显效13例，有效7例，无效0例，总有效率65％。实验完成时，20例患者，基本痊愈17例，显效3例，有效0例，无效0例；炎性损害和非炎性红斑均明显消退（图1）；较治疗前毛孔显著缩小，皮肤质地有明显改善，皮肤变白细腻、光泽度和弹性均有提升（图A1、A2）；凹陷性瘢痕较治疗前变浅（图B1、B2）；90％以上患者表示满意，总有效率为％。治疗完成后4周随访时，均未见明显复发。
不良反应：术后即刻，皮肤稍微泛红，皮损处呈暗红色；0.5-1h后皮肤红色消退，皮损处仍呈暗红色；1周后复诊时，部分痤疮皮损消退，暗红色消退，余未见明显不良反应。
讨论discussion痤疮的病因复杂，目前认为主要与家族遗传、毛囊角化异常、皮脂腺分泌增加、厌氧性痤疮丙酸杆菌定植引起的感染等因素有关。本研究的20例痤疮患者均既往曾于外院采用多种方法（内服或外用中西药、火针、红蓝光、激光等）治疗效果不理想且反复发作，考虑其细菌定植位置较深且已产生耐药，可用波长较长穿透较深的激光治疗痤疮以消灭深层细菌，并可以避免抗生素的滥用和细菌耐药性的产生。
本研究中应用nmNd:YAG激光对组织穿透较深，可直达皮肤深层引发独特的光--生物效应，有效杀灭厌氧性痤疮丙酸杆菌，且对周围正常组织无不良影响。同时该激光还可以作用于真皮层的皮脂腺，调节皮脂分泌，促进炎症吸收，从而可以避免结节、囊肿的形成。由于它还可以使皮肤胶原新生，刺激胶原纤维和弹性纤维重新排列，使皮肤光滑细腻有弹性，因此可以作为治疗早期痤疮后萎缩性瘢痕的一种非剥脱性治疗手段。已有大量的文献报道，单独或联合应用激光治疗可明显改善痤疮及痤疮凹陷性瘢痕，但针对持久性痤疮后红斑治疗的报道不多见，且常规治疗方法对其效果不佳。痤疮后红斑主要表现为扩张的毛细血管和（或）红色斑片，而该激光的波长位于血红蛋白吸收光谱峰值区，根据光的选择性热凝固原理，照射后可使血红蛋白凝固、红细胞被破坏、内皮细胞坏死，并且能抑制内皮细胞的生成从而破坏毛细血管并抑制毛细血管的生成，进而促使炎症消退，从而达到预防和治疗痤疮后红斑的目的。nmNd:YAG激光的光能可以被毛囊中的黑色素选择性吸收，同时该激光还可以破坏毛囊的供应血管，使毛囊封闭，从根本上控制毛囊炎，对周围组织无损伤，并且脱毛作用使得皮肤光洁。
本研究选择治疗间隔为1周，能量25-30J/cm2，既可以有效预防痤疮丙酸杆菌因治疗能量过小间隔太长而大量繁殖，也可以防止因能量过大治疗频繁引起的皮肤老化，从而达到短期内彻底治愈的目的。本研究早期（第4周）炎性皮损的治疗效果优于非炎性红斑，二者的疗效差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），表明Nd:YAG激光通过杀灭痤疮丙酸杆菌、阻断或减少皮脂腺分泌、破坏并抑制毛细血管生成、封闭毛囊等综合作用治疗痤疮，比仅通过封闭血管治疗红斑效果更快。综上，本研究结果表明，长脉宽nmNd:YAG激光可以安全有效地治疗痤疮和持久性痤疮后红斑，并能预防痤疮后红斑形成；同时还能使毛孔收缩、改善痤疮后萎缩性瘢痕、去除浅表血管病变、提升皮肤光泽度、改善细小皱纹、使皮肤紧致，从而达到综合改善的美容目的。根据本研究的探索，还可以考虑应用此方法治疗早期增生性瘢痕、酒渣鼻等顽固的增生性皮肤疾病，本科室已经取得良好效果。另外，本研究所使用的能量参数因人而异来设定，均在每位患者能承受的范围之内，所以没有使用强力皮肤冷却装置，也不会对皮肤造成热损伤，可以有效预防治疗后色沉、紫癜的发生，其不良反应主要是暂时性的红斑。如果使用冷风机等进行表皮冷却，就不能确定能量是否适合每位患者，若能量过大，或者冷却温度过低，则会出现紫癜、色沉等治疗后不良反应，会有误工期，患者不太能接受。总之，长脉宽nmNd:YAG激光治疗复发性中重度痤疮伴持久性痤疮后红斑效果可靠，对正常组织损伤小，可以避免抗生素的滥用和细菌耐药性的产生，未发现有严重的不良反应，且操作简便，易为广大患者接受，可临床推广作为痤疮和持久性痤疮后红斑以及早期瘢痕的首选治疗方法。
李平平副主任医师，医院激光医学美容主诊医师，山东省激光医学专委会常务委员，中华口腔医学会会员，山东省口腔颌面外科专委会委员。毕业于上海交通大学医学院口腔颌面外科激光专业，医院工作多年。参与多项国家级和省部级课题研究。曾在国际会议发表学术演讲。在国际、国内期刊发表多篇高水平学术论文。
原文标题：长脉宽nmNd:YAG激光治疗中重度痤疮伴痤疮后红斑的疗效
作者：李平平等
来源：山东大学学报（医学版）,年11月
循证等级：未说明
本文由欧洲之星公司供稿
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