概述：股动脉假性动脉瘤的发生涉及介入操作的各个环节、术前术后用药及患者自身血管解剖与功能状况。一般发生在术后24～48h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音。
图1左，假性动脉瘤示意图；右，股动脉假性动脉瘤
假性动脉瘤指动脉瘤的瘤壁由纤维组织构成，不具备动脉的内膜、中膜、外膜三层结构，常由动脉壁破裂后局部形成的血肿机化吸收而成，表现为动脉旁的一个或多个与动脉相通的腔隙，血流在收缩期经动脉进入瘤体，舒张期返流入动脉，呈现出血流往复的特征。
股动脉由于位置表浅而被用作介入手术操作的首选穿刺部位，同时也是血管外伤的常见部位，因此也是假性动脉瘤发生率最高的部位。医源性损伤是股动脉假性动脉瘤发生最常见的原因，不同的医学中心报道的经股动脉介入治疗后假性动脉瘤的发生率不等，一般在0.05%-0.5%。股动脉假性动脉瘤主要表现为腹股沟区搏动性肿块，如出现在动脉穿刺或外伤之后，则诊断可基本明确。彩色多普勒超声对该病的诊断有确定性价值，超声检查可发现股动脉旁存在瘤腔，内有血流信号，并有通道与股动脉相通，多普勒检查可显示瘤腔内有典型的往复式血流信号。假性动脉瘤多普勒超声下呈现的“阴阳图”对于复杂的病例可采用DSA、CTA及MRA检查。股动脉假性动脉瘤如增大或破裂会导致以下危害：瘤体破裂出血，瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞，瘤体压迫周围的血管或神经导致下肢功能障碍，局部皮肤张力增加导致皮肤及皮下组织坏死。因此假性动脉瘤在诊断明确后应积极治疗。病因：1.术后制动不佳。某些高龄或有腰部疾患的患者难以忍受术后长时间下肢制动而过早屈腿，导致压迫止血时形成的血栓脱落或加压包扎处纱布移位，动脉穿刺处再次出血。
2.腹压增加。频繁而剧烈的咳嗽、用力排便等增加腹压的动作均可导致动脉穿刺处再次出血。.性别与年龄。女性由于股内收肌群不如男性发达，高龄患者肌肉相对萎缩，推测同样条件下假性动脉瘤的发生率女性可能高于男性。高龄患者可能高于青壮年。4.压迫止血不佳。拔除动脉鞘管后止血时间过短或过于频繁松手观察止血效果，或者绷带加压包扎过松，位置不正确，导致股动脉假性动脉瘤。预防：1、正确使用抗凝剂术前应正确使用抗凝剂治疗，并应查明患者凝血功能及血细胞计数。术后每小时严密观察穿刺部位皮肤周围有无血肿、皮下瘀斑，定期查血常规及凝血功能。
2、积极控制高血压高血压患者收缩压水平增高是PCI术后出现股动脉假性动脉瘤的危险因素，血压波动过大或收缩压明显增高均可造成股动脉假性动脉瘤的发生。
、规范穿刺技术介入手术过程操作人员由于穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股浅动脉均可使假性动脉瘤的发生率增加。
4、正确压迫①介入术后压迫处理：介入术后拔出鞘管后用左手的食指和中指压迫股动脉穿刺处，一般在皮肤穿刺点的正上方1.5～2cm处，至少压迫20min～0min。如无出血，则在穿刺点上放置纱布并加压包扎，并用砂袋压迫4～6h。指导患者取平卧位6～24h，保持大腿伸直，每隔1～2h观察术区有无出血、血肿、皮肤颜色及足背动脉搏动情况及绷带有无移位、松懈；并嘱患者在术后2h内勿用力抬头、咳嗽以免增加腹压而引起出血。压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，并协助患者做好生活护理。女性患者或老年男性排尿困难者术后给予导尿，以免因放置便盆，肢体用力等因素导致穿刺部位出血、血肿。夜间可用绷带束缚患者术侧下肢(绷带绑在床尾)，避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷带移位。解除弹力绷带后第一天可下床活动，但不要走动太多。
②超声引导术后压迫处理：发生假性动脉瘤后应立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压包扎卧床休息24～72h。并保持绷带松紧度适中，以能扪及远端动脉搏动为标准。同时密切观察假性动脉瘤的大小（可用龙胆紫标识）、硬度、局部皮肤及颜色变化、有无搏动感、有无血管杂音等，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并协助患者复查超声多普勒，观察治疗效果。
5、避免腹压增加①术前充分控制上呼吸道感染：因剧烈或频繁的咳嗽可造成腹压上升，可能造成穿刺部位出血或加压包扎移位。若患者有慢支病史，一定注意充分止咳，且咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位。
②保持大便通畅：患者可因大便干燥，排便用力而导致腹压增高出现股动脉假性动脉瘤。对于便秘患者术前服用通便药物，加压包扎及拆除加压包扎后的便秘者应灌肠，以免患者用力导致腹压升高。
治疗：动脉瘤切除重建和局部压迫曾经是治疗股动脉假性动脉瘤仅有的方法，近年来，由于超声定位技术的普及、促凝药物的进展及血管腔内治疗器具的发展，使治疗方法逐步多样化，不同的方法各有其优点及适应证，为便于叙述，我们将其分为无创治疗、介入治疗和传统手术治疗三大类。
一、无创治疗
1、局部压迫疗法：这是最简单的方法，徒手直接压迫动脉瘤，时间至少0分钟，压迫的力度以使血流不再进入动脉瘤但股动脉不被阻断为宜，即压迫时同侧足背动脉搏动应能触及，如一次不成功可反复进行。其成功需要有以下几个条件：瘤体较小，最大直径不超过2cm；患者较瘦，腹股沟区皮下脂肪薄，压迫点比较明确；患者未服用抗凝血或抗血小板药物，瘤腔内易形成血栓。除成功率不能保证外，这种方法还有些明显的缺点，对压迫者体力要求较高，患者不易耐受，对合并有下肢缺血者不适用。因此使用该方法应严格选择病例。
2、超声指导下压迫：自20世纪90年代以来，超声指导下压迫成为治疗介入手术后股动脉假性动脉瘤的标准方法，在临床应用最为广泛。具体方法是：首先在超声下找到假性动脉瘤的瘤颈，将探头置于瘤颈的上方，然后在超声指导下压迫直至瘤颈部无血流通过，同时保持股动脉通畅，一般压迫0分钟左右缓慢减压，再用弹力绷带加压包扎24小时。该方法对于直径不超过cm且未服用抗凝血或抗血小板药物的股动脉假性动脉瘤，成功率可以接近90%。该方法虽然压迫的准确性较徒手压迫有明显改善，但对于肥胖的患者仍然不易成功，同时对于腹股沟区有明显的皮肤破损或感染的患者也不适用。
超声引导压迫疗法治疗假性动脉瘤、器械压迫：器械压迫是对超声指导下压迫的改进，同样在超声定位下进行。在准确定位后采用机械压迫装置替代超声探头或手进行持续的压迫，使压迫的稳定性和持续性有明显的提高，但同样无法克服局部疼痛，患者不易耐受的缺点。
4、经皮注射生理盐水压迫：该方法由德国Gehing报道，作者称在超声引导下，经皮在动脉瘤颈部下方注射生理盐水压迫瘤颈部使动脉瘤闭塞，治疗6例，成功率达%，且随访4周无复发。我们认为生理盐水在皮下吸收迅速，且患者能耐受的张力有限，因此该方法可能未必如作者描述的那样可靠。
二、介入治疗
1、经皮穿刺或经动脉导管注射促凝物质：对于经压迫治疗无效或不适宜压迫治疗的患者，采用经皮穿刺或经动脉导管注射促凝物质是最常用的方法。常用的促凝物质包括黏附性牛胶原、生物蛋白胶、凝血酶等。注射方法可采用在超声引导下直接经皮穿刺注射，在DSA下经对侧股动脉插管至瘤腔注射，对于瘤颈比较宽大的患者可采用两者结合的方式，即先经对侧股动脉插管，使用球囊封闭瘤颈，然后再在超声指导下经皮穿刺注射。在此以该类方法中最常用的超声引导下注射凝血酶的方法为例详述操作方法：先行超声检查确定动脉破口位置、动脉瘤瘤颈的直径及长度、瘤腔的大小及数量；药物常用牛凝血酶，浓度为u/mL；以三通管连接凝血酶注射器、生理盐水注射器及穿刺针；在超声引导下以18G穿刺针经皮直接穿刺瘤腔，针尖保持在远离瘤颈的部位，在超声监视下注射生理盐水再次确定穿刺针的部位，然后缓慢注射凝血酶，直至瘤腔内的彩色血流信号消失；术后卧床6h，注意观察远端动脉搏动，以防血栓扩大或脱落栓塞远端动脉。
超声引导注射凝血酶治疗假性动脉瘤2、弹簧圈栓塞：弹簧圈栓塞可用于上述治疗方法无效或有禁忌证的患者。比较简单的操作方法是在DSA下直接以18G穿刺针穿刺动脉瘤，造影明确瘤颈的直径大小，然后选用尽可能大的，至少超过瘤颈直径2mm的弹簧圈经穿刺针导入瘤体，尽量将瘤体完全填塞。如果患者动脉瘤表面局部的皮肤感染，可采用对侧股动脉穿刺将导管超选入瘤体内填塞弹簧圈。该方法即刻成功率较高，但如果填塞不完全则容易复发。
、腔内隔绝术：股动脉假性动脉瘤的腔内隔绝术是指使用带膜支架在股动脉内封闭股动脉破裂口，使瘤腔内的血液不再与动脉内血液交通，从而形成血栓而使动脉瘤闭塞。这种方法比较恰当的适应证是瘤体巨大、瘤颈宽大或合并有动静脉瘘的患者。目前可以选用的器械主要有两类：一类是覆膜的编织或激光蚀刻支架，如Wallfraft（Bostion公司）、Fluency（Bard公司）；另一类是将超薄人工血管与Z形支架缝合的用于腹主动脉瘤腔内隔绝术中髂动脉的延长物，如Talent（Medtronic公司）、Zenith（Cook公司）等。前者的柔顺性较好，输送器长，输送器直径在10F左右，可选择经对侧股动脉穿刺导入，手术需要在DSA下进行，造影定位后释放支架覆盖股动脉破裂口，如果破裂口接近股动脉分叉，可将支架远端固定于股浅动脉，将股深动脉一并封闭，股深动脉常有良好的侧支代偿，术后不会出现股部的缺血症状。后一类支架输送器短、柔顺性差、输送器直径在12-14F，通常需要解剖出导入动脉，直视下穿刺，退出输送器后再将穿刺点缝合，因此一般不作为首选。但这类支架的支撑力强，血管较前者厚，隔绝血流的效果优于前者。我们的经验是在股三角的下端解剖出股浅动脉入收肌管前的一段，这一段的直径通常在5-6mm，足以作为导入动脉，而且操作距离很短，操作也比较方便。
三、外科手术
1、动脉瘤切除重建：动脉瘤切除重建是治疗股动脉假性动脉瘤最传统的方法，目前主要用于不适合或不愿接受微创治疗的患者。该方法有以下几个要点：第一是手术时机的掌握，手术应该在假性动脉瘤形成至少个月后进行，此时瘤体周围有假性包膜形成，瘤壁与周围组织之间粘连减轻，解剖比较容易；第二是近端股动脉的控制，在打开瘤体前必须控制好近端股动脉，在瘤体巨大，近端股动脉不宜显露时可经同侧腹膜后径路显露髂外动脉控制；第三是不必苛求完整切除瘤体，可在控制近端股动脉后直接从瘤体前壁打开瘤体，在瘤腔内缝合修补股动脉破口，而远端的返流血只需局部压迫即可控制；第四是应避免过多地解剖且关闭切口时应仔细缝合各层组织，以避免淋巴漏的发生。
2、股动脉结扎术：动脉结扎术并不是治疗股动脉假性动脉瘤的常规方法，而只是在危急情况下挽救患者生命的方法，主要用于股动脉感染性动脉瘤破裂时的处理。这种情况最常见于经股动脉注射毒品导致的动脉瘤，手术方法是首先控制近端股动脉或髂外动脉，然后直接打开瘤体，在瘤腔内缝扎返流的股动脉远端，感染严重者在清除瘤体及血栓后局部伤口敞开，创面换药至清洁后二期处理。对于下肢的血供依患者的具体情况有两种对策可供选择：一部分患者由于动脉瘤的压迫，股动脉已经严重狭窄，下肢已经有较丰富的侧支，这类病例术中可见远端返流血压力较高，股动脉结扎后患肢不会出现严重的缺血，可不考虑重建；另一部分患者下肢缺乏足够的侧支循环，应考虑下肢动脉的重建，比较合适的方法是选择带环PTFE人工血管，经闭孔行同侧髂动脉到股浅动脉的解剖外旁路术，这个径路离腹股沟污染创面较远，可减少移植物感染的危险。
整理：黄天兴摘于：临床外科杂志6年5月第14卷第5期《股动脉假性动脉瘤的处理》作者：冯翔（第二医院血管外科暨全军血管外科研究所）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇