作者简介
刘华坤博士
医院神经内科
刘华坤，医学博士，医院神经内科主治医师。山东省脑血管病防治协会委员，山东省预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化诊疗与质量控制专业委员会常务委员，以第一作者在SCI或核心期刊上发表文章近10篇。
病例资料
患者，尹某，女，58岁，既往肾盂肾炎病史。本次因左侧肢体麻木无力2天入院。
2天前出现左侧肢体麻木无力，病情一过性缓解，颅脑CT提示脑梗塞，颈动脉超声提示右侧颈内动脉闭塞，医院保守治疗，病情进行性加重，不能行走，来我院治疗。
查体：神清，语利，伸舌偏左，左上肢肌力3+级，左下肢肌力2级，左侧病理症阳性。NIHSS评分6分。
门诊MRI提示右侧大脑半球散在脑梗死，MRA提示右侧颈内动脉闭塞，前交通开放，右侧大脑中动脉显影。
-08-10颅脑MRI：
-08-10颅脑MRA：
病情分析
患者诊断明确右侧大脑半球新发脑梗死、右侧颈内动脉闭塞。
发病后病情有进展过程，提示右侧大脑半球梗死面积在增加。
右侧颈内动脉闭塞，虽然前交通开放，右侧大脑中动脉显影，但是右侧大脑半球仍存在低灌注或动脉到动脉栓塞情况，导致梗死面积在增加。
虽然给予扩容、提升血压、二联抗血小板聚集、他汀稳定斑块，仍无法有效制止病情发展，右侧颈内动脉闭塞有手术指征。
-10-14全脑血管造影提示右侧颈内起始部完全闭塞
R-ICA
-10-14右侧颈动脉造影动脉末期可见眼动脉逆向反流，颈内动脉眼段、终末段、右侧大脑中动脉浅淡显影。
-10-14左侧颈动脉造影提示前交通开放，有左向右侧分流，右侧大脑前、大脑中动脉显影。
L-ICA
-10-14后循环造影提示左侧大脑后动脉通过脑膜支吻合，右侧大脑中动脉供血区少量代偿。
讨论
该病人适不适合开通右侧颈内动脉？
美国爱医院神经外科的DavidHasan教授等提出一种新的COICA放射影像学分类方法，发表在年4月的《JournalofNeurosurgery》上。
A型：闭塞端锥形残端，颈外动脉的逆行血流；B型：闭塞端非锥形类树桩样的残端，颈内动脉远端有侧枝的代偿血流；
C型：颈内动脉自起始部闭塞，无明显残端，远端有侧枝逆行血流代偿；
D型：颈内动脉自起始部闭塞，近端无明显残端，远端也没有经侧枝的血流重建。
研究结果提示A和B型COICA具有更好的介入手术成功率（%）和更低的围手术期并发症，而C、D型COICA再通手术成功率低（37.5%），特别是D型（成功率25%）。
该病人属于C型
我们选择尝试介入开通：
该患者标准药物治疗无效，病情进展，有手术开通指征。
尝试介入开通对患者创伤小，患者恢复较快。
虽然我们病人属于COICA放射影像学分类方法中的C型，但我们既往有开通成功病例，若开通失败，对患者影响较小，依然可以选择其它手术方法。
手术的难点在于导丝如何通过闭塞节段找到真腔，如何选用脑保护装置。
开通过程：
首先路途下，选用Transend微导丝、headway17微导管，采用微导丝、微导管配合技术，尝试通过闭塞节段，远端到达眼段真腔内，撤出Transend微导丝，保留微导管，沿微导管引入PT微导丝至颈内动脉终末段，长交换出微导管，保留PT微导丝，沿微导丝引入Marverick2X12mm球囊从颈内动脉海绵窦段至起始部自上而下依次扩张，扩张后复查造影，提示右侧颈内动脉恢复正向血流，但血管塌陷明显，且血栓负荷较重。
局部观察，可以发现右侧颈内动脉岩段、海绵窦段布满血栓
择期支架还是同期支架
脑保护装置的选择：
Ⅰ型闭塞病例选用球囊GUIDING、MOMA或保护伞，血栓保护效果相对可靠。
Ⅲ型或Ⅳ型病例血栓保护装置效果欠佳，而我们病人是Ⅲ型闭塞！
我们选用择期支架
原因分析：
即刻支架缺乏可靠的血栓保护装置，远端血栓栓塞风险高。
正向血流是最好的溶栓剂，选择分期支架方案，患者在等待二期支架过程可以最大限度溶解闭塞节段的血栓。
患者在等待二期支架过程中，塌陷的血管恢复正常管腔，更好观察责任血管；
二联抗血小板药物+低分子肝素，辅助祛栓；
患者在等待二期支架过程中，可以让脑组织恢复高流量前给予血流预适应。
等待二期支架过程中，存在二次闭塞和血栓脱落风险，应密切观察病情变化。
-10-16（3天后）复查造影，提示右侧颈内动脉塌陷血管管径开始恢复，原始狭窄显露清晰。
局部观察，右侧颈内动脉海绵窦段血栓明显消失，仅岩段残留少量血栓，达到预期效果。
二期支架过程：由于该患者岩段有少量附壁血栓，我们选择头端较短的FilterwireEZ保护伞，计划保护伞不越过血栓，在血栓近端放置保护伞进行保护。保护伞到位后，跟进5X30mm球囊，预扩右侧颈动脉狭窄处，然后选择对血栓覆盖效果较好的Wallstent9X30mm支架置入，成型效果理想，基本没有残余狭窄，术后颈动脉正向血流通畅。
美中不足的是，术后复查颅内血管时我们发现，右侧大脑中动脉M2-M3延续部位有小的栓塞，考虑岩段残留血栓有小的脱落，病人神经系统查体无明显变化。观察15分钟后，血流无明显变化，所以结束手术。
后续治疗：
术后继续给予二联抗血小板聚集+他汀+丁苯酞+依达拉奉。
康复治疗。
患者神经系统功能缓慢恢复，2周后左上肢肌力4级，左下肢肌力3-4级。
1月后mRA评分2分。
治疗体会
慢性颈内动脉开通，目前对适应症没有统一标准。个人体会，一定是有缺血症状的病人。
慢性颈内动脉开通方法也没有固定的套路。目前报道的方法有单纯介入再通、剥脱+闭塞节段拉栓、复合手术室介入+剥脱联合开通等。
单纯介入再通方法中有一期开通+支架、分期开通+支架的报道，两者均有大量成功病例，具体方法因人而异。
相比开环支架，Wallstent支架网孔面积小且为闭环编织支架，在高负荷血栓中有更好的血栓覆盖和贴附作用。
介入再通中较为困惑的是血栓保护装置的选择，像该病例中提到的Ⅲ型以上的病例，目前没有可靠的保护装置。分期支架可以做为一种相对可靠的选择。
专家点评
张勇教授点评
张勇，医院神经介入科主任，硕士研究生导师。中国卒中学会神经介入分会常务委员；中华医学会神经内科分会神经血管介入学组委员；中国医师协会神经内科分会神经介入学组委员；中华预防医学会卒中预防与控制学会神经介入学组委员；山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员；山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会主任委员等。
颅外段颈动脉闭塞再通治疗对于由此引起的进展性卒中患者是一种积极的治疗选择，但是围手术期栓塞等危险也高于常规颈动脉支架病人，因此治疗方案的选择除了需要高超的神经介入技术外，还体现着术者的信心和临床经验。我赞同分期治疗的选择，这对于此类病人的手术安全总体上是有利的。但是对于可能出现的围手术期栓塞风险，术者考虑略显不足。其1，C型闭塞病变通常合并闭塞段内血栓，在没有保护的情况下，恢复正向血流存在较高的栓塞风险；其2，二期支架时保护装置选择的种类和释放位置不合适，与栓塞并发症有关。
对于闭塞开通后比较稳定的附壁血栓的静脉抗栓治疗方案，我认为是合理的，这一点对于急诊处理颈动脉串联闭塞病变，有借鉴意义。
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