多动脉供血和咽升动脉供血不利于颅内硬脑膜

研究背景

血管内治疗已经成为治疗颅内硬脑膜动静脉瘘的一线治疗方法，非粘附性液体栓塞材料Onyx是最常用的栓塞材料。大部分病例都可以应用血管内治疗，但是仍有部分病例不能完全缓解症状或者完全栓塞。本研究目的在于通过单中心连续应用液体栓塞剂Onyx治疗颅内硬脑膜动静脉瘘病例包括评估其闭塞率、手术成功率来探讨血管构筑对治疗成功的影响。

作者回顾性分析了该中心前瞻性记录的诊断为硬脑膜动静脉瘘并采用Onyx治疗的例连续病例，评估并记录患者的人口统计学资料、临床表现和临床随访资料。评估术前、出院时和六个月后的mRS评分，由两名有经验的神经放射医生评估与介入治疗有关的血管构筑特征，包括部位、分型、静脉引流方式、供血动脉的起源和数目、是否存在双侧供血动脉及软膜动脉供血。

所有手术均在全麻下进行，应用双平板DSA血管造影机进行手术，使用Marathon或者Apollo微导管，在路途下注射Onyx18，20或者34进行治疗。在横窦和乙状窦区硬脑膜动静脉瘘，部分病例使用了球囊保护静脉窦。如果微导管不能足够接近瘘口，则采用双腔球囊导管ScepterXC防止Onyx反流。手术过程记录参数包括栓塞选择的供血动脉、栓塞部位的数目、栓塞技术、评估术中术后并发症并分类为无症状、短暂或永久性功能障碍。最后一次的造影复查明确是否完全栓塞。低级别硬脑膜动静脉瘘治疗成功被定义为症状完全消失，高级别硬脑膜动静脉瘘治疗成功的标准是完全的影像学闭塞。

例患者共有个硬脑膜动静脉瘘采用Onyx栓塞治疗，平均年龄57.4±13岁，男女比例2：5，93.3%是症状性的，38例(36.5%)为头痛,34例(32.7%)颅内杂音,13例(12.5%)动眼神经症状.28例(26.9%)表现为脑出血，21例(20.2%)伴有脑静脉扩张。89(80.9%),17(15.5%),and3(2.7%)例患者分别经过1,2和3次治疗。

治疗的硬脑膜动静脉瘘的血管构筑特点如表1所示，大部分（71.9%）硬脑膜动静脉瘘为高级别，27例（24.5%）有咽升动脉供血，50.9%的硬脑膜动静脉瘘供血动脉数目少于10条，49.1%的硬脑膜动静脉瘘供血动脉数目等于或多于10条。50.9%病例有双侧供血，37.3%有软膜供血，最常见的供血动脉是脑膜中动脉（87.3%）和枕动脉（75.5%）。

治疗参数、并发症、随访和结果均记录在表2，常用的栓塞技术是传统的经动脉栓塞（57.6%），静脉球囊保护结合经动脉栓塞21.2%，14.4%采用双腔球囊导管经动脉栓塞。

总体并发症率8.3%，6例（4.5%）无症状，3例（2.3%）为短暂性的，2例（1.5%）永久性。无症状和短暂性并发症主要包括可能为血管穿破造成的小灶颅内出血，材料相关的并发症如导管堵塞、导管破裂和留置，此外还有小静脉梗塞。发生的两例永久性并发症均为CognardIV型/BordenIII患者，发生致死性的大量颅内出血。

闭塞率、手术成功率和复发率：术后造影显示的完全闭塞率为78.2%，在次全栓塞的患者中14例(12.7%)在术后平均6.6个月的随访过程中发生自发的闭塞，因此总体的完全闭塞率90.9%。在平均23.6个月的随访时间内，66.4%的患者症状完全消失，29.1%症状减轻，2.7%症状无变化，1.8%治疗后症状加重。完全栓塞患者术后4例复发(3.6%):3例再次经动脉注射Onyx栓塞治疗，一例外科手术治疗。

影响治疗成功率的血管构筑特征：表3描述了与治疗成功率相关的血管构筑特征分析，其中两项对治疗成功率有明显的不良影响：1，10支或10支以上的供血动脉(P=.;OR,0.;95%CI,0.–0.)；2，有咽升动脉供血(P=.;OR,0.;95%CI,0.–0.)。在低级别、CognardI型以及累及颈内动脉硬膜分支的硬脑膜动静脉瘘，治疗成功率有下降趋势，但统计学无显著性差异。

本研究结果通过相对较大的样本证实应用Onyx经动脉栓塞硬脑膜动静脉瘘安全有效，并评估了病变血管构筑特征对治疗成功率的影响。大量的供血动脉数目增加了硬脑膜动静脉瘘的治疗难度，可以通过以下三种方法获得病变完全栓塞：1)经动脉栓塞瘘口和引流静脉或静脉窦的近端，使栓塞物返流到瘘口其他供血动脉；2)经动脉栓塞结合经静脉球囊保护以利于栓塞整个动静脉瘘网络结构；3)经静脉用弹簧圈栓塞引流静脉或静脉窦，无论是否经动脉或经静脉栓塞整个硬脑膜动静脉瘘。

本研究中，大约25%的硬脑膜动静脉瘘有咽升动脉供血，因为存在可能的颈内动脉或椎动脉危险吻合或后组颅神经供血，应该避免经该动脉栓塞。咽升动脉供血增加了血管构筑的复杂性，这似乎可以解释累及咽升动脉供血的硬脑膜动静脉瘘治疗成功率下降。高级别硬脑膜动静脉瘘由于皮层静脉反流，颅内出血风险增加，因此其治疗目标应该是瘘口的完全闭塞，而低级别硬脑膜动静脉瘘出血风险不高，治疗目的应着眼于症状的消失或缓解。我们注意到，尽管没有明显的统计学差异，低级别硬脑膜动静脉瘘治疗成功率较低，这可能与其累及静脉窦而不是皮层静脉有关。

应用Onyx血管内栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘安全并且完全闭塞率和症状缓解率高，多支供血动脉和咽升动脉供血对硬脑膜动静脉瘘治疗成功率有不良影响。

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组稿

张颖影副教授

医院

编译

李志清副教授

中国医院

审校

方亦斌副教授

医院

终审

许奕教授

医院

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