病例和治疗过程：患者，72岁，男性，因“言语不流利1天，加重3小时”入院。患者于1天前无诱因言语欠流利，吐字含糊不清，持续约20分钟左右完全缓解，未在意。今晨起床时自觉舌头略笨拙，3小时后病情未见好转反而加重，为求进一步诊治来我院。既往史：既往高血压病史6年，2型糖尿病3年。右眼反复短暂性失明1个月。查体：神志清，精神萎靡，言语笨拙，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，无眼睑下垂，左侧鼻唇沟较右侧浅，左侧肢体肌力为4级。NIHSS评分：2分。入院进一步完善头颈部CTA示：右侧颈内动脉起始部次全闭塞。入院后第2天，病情进展，左侧上肢肌力为3级。立即完善头部MRI：右侧额叶见小灶急性脑梗塞。头部MRA示未见右侧颈内动脉血流影像。进一步完善CT灌注成像检查，提示右侧梗塞区有低灌注表现。术前诊断：1、右侧颈内动脉急性闭塞可能2、右侧额叶急性脑梗死3、2型糖尿病手术预案：择期给予右侧颈内动脉闭塞开通术，术前给予双抗及强化降脂治疗控制血糖。手术风险：开通失败，导丝进入夹层，术中血栓栓塞，术后高灌注出血。术中影像：如下图，进一步明确术前诊断手术过程：全麻下穿刺右侧股动脉置入8F动脉鞘，完善DSA检查进一步明确术前诊断，肝素化后，为了避免导丝进入夹层，首先用头端硬度仅为0.6g，导丝直径为0.英寸的XTa导丝沿着闭塞颈内动脉头端探寻真腔（如图）。接下来用较XTa硬一点的XTr导丝沿开通到闭塞前的腔隙继续开通，该导丝头端硬度为1g，导丝直径为0.英寸，开通顺畅，导丝头端摆动良好，并用微导管造影为真腔（如图）。置导引导管于右侧颈总动脉，输送保护伞于C1远端。沿保护伞导丝送入4×30mm球囊扩张。撤出球囊导管后置入XACT7-9×40mm支架，造影后颈内动脉远端未见显影。影像如下图此时考虑闭塞的颈内动脉可能有新发血栓，立即关闭导8F引导管的滴注，沿导管置入普维森中间导管（-）进行抽吸取栓（如图）成功取栓后造影，可见颈内动脉再通，给与10ml替罗非班，10分钟持续经导管动脉给药，15分钟后再次造影，血流通畅，无再发闭塞，结束手术。出院两周后复查TCD证明右侧颈内动脉血流通畅。术者体会：1颈动脉闭塞再通，手术风险高，因此术前必须充分评估，患者能否从闭塞再通中获益。2根据美国的DavidHasan关于颈内动脉闭塞的ABCD分型，筛选病例，并以此作为手术风险及难度的标准。3手术时机尽早开通，提高开通成功率。4依照心内科CTO的经验，术中使用XTa及XTr导丝探寻真腔，是急性闭塞再通的办法之一，当然相关技术还有很多，比如球囊接力技术等。5支架置入后颈内动脉仍不见正向血流，应及时关闭滴注，根据情况采用相应办法取栓。6术中术后替罗非班使用降低术中栓塞事件及术后再闭塞发生率。术者介绍医院神经外科术者：于淼副主任医师预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.zhudonx.com/lsmly/5945.html
