受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处称为剖官产子宫瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)，又称剖宫产瘢痕异位妊娠(caesareanscarectopicpregnancy)或剖宫产瘢痕部位妊娠(pregnancyincaesareansectionscar)等，其命名国内外尚未统一。CSP是一种罕见的异位妊娠，其发生率约为1/。由于世界范围内剖宫产率的上升，现在CSP已非罕见，在我国甚至已经成为常见病。CSP危险性很大，达妊娠晚期时可形成凶险性前置胎盘(perniciousplacentaprevia)，近年来，已经引起高度重视。国外尚无CSP诊治的规范出台。年7月，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定并发表了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验，逐步完善旧。然而，该共识似乎并没有引起广大妇产科医师的足够重视，CSP临床处理也无统一规范。鉴于CSP的高发病率和高危险性，有必要强化对该疾病的认识，本期刊登了4篇相关论文，从不同侧面介绍了CSP诊断、分型和处理的经验，以期对临床工作有所借鉴和帮助。
一、CSP的病因及预防CSP的直接诱因是剖宫产术后的子宫瘢痕缺损(previouscaesareanscardefect，PCSD)，较明显或内有经血、液体潴留时会形成憩室。虽然现在剖宫产技术已经非常成熟，缝线质量也不断提高，术后感染的预防也已经很得力，但是，子宫切口的愈合仍不尽人意。Roberge等的荟萃分析结果显示，半数以上的妇女剖宫产术后子宫瘢痕处肌层变薄且失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。循证医学资料表明，与双层缝合比较，单层缝合的子宫切口瘢痕愈合缺陷较多见。瘢痕愈合缺陷是PCSD形成的前提，国内也有相关文章对此进行了讨论。后位子宫容易发生PCSD，可能的解释是月经期子宫收缩经血冲击切口，导致有缺陷的切口更易形成PCSD。有文献报道，CSP常见于臀先露剖宫产术后，是选择性剖宫产术时子宫下段形成不充分，还是因为宫颈口未扩张，产后宫腔积血向外顶压切口薄弱区导致切口PCSD形成，有待于进一步观察研究。已经有小样本随机对照研究表明，术中用手指扩张宫颈内口有利于提高术后切口愈合质量。需要注意的是，PCSD发生率随剖宫产次数增加而增加，3次以上剖宫产者PCSD发生率为11/11。因此，降低剖宫产率才是预防CSP的根本。
二、CSP的病理类型及诊断PCSD处可以覆盖与宫腔内膜类似的薄膜，为胚胎种植提供了必要条件。CSP有两种表现形式，若胚胎组织向子宫峡部或官腔内生长称为“内生型‘’；若胚胎组织从瘢痕处向外面的肌层内侵入、种植，形成突向腹腔或膀胱方向的包块称为“外生型”，如果妊娠达晚期，胎盘绒毛组织可穿透子宫肌层，甚至侵入膀胱肌层，导致子宫破裂。再次剖宫产时易导致大出血，甚至危及产妇生命；子宫切除的可能性明显增加，手术时还容易损伤膀胱和输尿管。幸运的是，CSP几乎全部在早孕期被终止，很少有超过孕3个月的报道。
通过超声或MRI检查，结合病史和血β-hCG水平测定，CSP的诊断并不困难。宫腔镜可用于诊断，而且对部分病例还可同时进行治疗，但是，有引起大出血的可能，需要有经验的术者谨慎使用。CSP偶有发生葡萄胎的报道，不过，更可能被误诊为滋养细胞肿瘤而进行化疗，应注意鉴别。
三、CSP的治疗CSP一经确诊应尽快终止妊娠。但是，切勿急于盲目刮宫，否则可能引发致命性的出血。《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》提出的治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治疗原则为尽早发现、尽早治疗、减少并发症的发生。根据患者年龄、病情、超声影像检查结果、血β-hCG水平以及对生育的要求等，提供治疗方案。由于患者多数年轻，保留子宫是上策。文献报道的CSP治疗方法多达10余种，包括清宫术、药物治疗[比如甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)和米非司酮]后清宫术、子宫动脉栓塞术(UAE)后清官术、官腔镜下病灶清除术、经腹或经阴道病灶切除及子宫修补术，还有超声引导下的消融自凝刀治疗等。以上治疗可单独使用，也可以联合使用，所以，我们看到了各种经验总结和研究报道。遗憾的是，方法如此众多，尚无统一方案，也无公认的最佳方案。有美国学者认为，要避免单独使用清宫术、药物治疗和血管介入治疗，最好采取联合治疗。还需要注意，任何治疗CSP的方法都不能保证％成功，在缺乏必要技术和设备，子宫出血多危及孕妇生命时仍需要果断决策行子宫切除术，能有效控制出血，挽救生命。
1．清宫术：不提倡单独使用。仅对内生型CSP，如果胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血β-hCG水平较低时可考虑在B超引导下由经验丰富的医师直接行清官术。手术必须在具有输血医院进行。遇到出血多时，可在子宫颈管内放置Foley导尿管(18F)局部压迫止血或官腔填纱止血。
2．药物治疗后行清官术：MTX治疗联合超声引导下清宫术是一种安全、有效、医院的治疗方法，适用于内生型CSP。既然CSP是异位妊娠，理论上讲用MTX、5-FU和米非司酮治疗应该有效。不过，CSP是一种特殊的异位妊娠，药物治疗后血β-hCG水平下降较缓慢，病灶缩小或消失也需要较长时间，还有再次大出血的可能。因此，要待血清β-hCG下降到一定水平(0U／L)，超声显示局部无血流后，在超声引导下进行清宫术或宫腔镜下病灶清除术。
3．UAE后行清宫术：UAE后在超声引导下清宫术是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法，几乎适用于所有的CSP患者，其效果可能优于MTX治疗后清宫术。该方法在《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中也得到推荐。UAE可快速控制子宫出血，之后在3d内清宫，超过1周时清宫会增加出血量。该方法创伤小、安全、快捷，是(或曾经是)医院最常用的方法，只是需要具备血管介入治疗的条件。
4．宫腔镜电切术：适用于内生型和部分外生型CSP。近年来，随着我国内镜技术的提高，宫腔镜“爱好者”开始探讨宫腔镜下处理CSP的技巧，医院甚至几乎将其作为首选的治疗方法。需要注意的是，官腔镜手术需要手术医师有丰富的经验。虽然可以治疗部分CSP，但是无法修复切口处的缺损，给日后再次发生CSP带来隐患。此外，由于清除妊娠物时对周围子宫组织有不可避免的损伤(同PCSD治疗一样)，使原本已经形成憩室的薄弱切口“雪上加霜”，如果CSP再次发生，妊娠至中晚期时可能更容易诱发凶险性前置胎盘而酿成悲剧，对此，我们要有清醒的认识。虽然有小样本资料表明，重复CSP可能是小概率事件，但是也确有再次发生CSP达妊娠晚期发生子宫破裂、孕妇死亡的报道。至今，尚未见官腔镜治疗CSP后再次妊娠结局的大样本的报道，假如CSP罕见复发，而且也不增加足月妊娠时子宫破裂风险的话，宫腔镜治疗CSP由于更加微创和快速，更值得推广。希望我国广大官腔镜手术医师注意积累该方面的经验，早日得出结论。
5．病灶切除与子宫修补术：病灶切除与子宫修补是CSP最终的治疗方法，开腹、腔镜甚至阴式路径均可。适用于外生型、病灶较大、病灶表面肌层薄(3mm)、有穿透浆膜层风险者。手术治疗不仅能有效清除妊娠物，同时能修补瘢痕缺损，保留子宫。手术治疗CSP快速有效，β-hCG水平下降速度快，越来越受欢迎。开腹手术是传统的治疗方法，但是创伤较大。近年来，腹腔镜“追随者”开始尝试腹腔镜下治疗CSP的方法，取得了良好效果。不过，也有学者认为该治疗方法术中有大量出血的风险，需要医师有丰富的手术经验并注意防范。由于人们越来越