第64期
作者：张利宠*王博*刘爱华宋立刚
单位：医院（*医院）通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理病情简介
患者，男性，67岁主诉：突发右侧上睑下垂、头痛半月余。现病史：患者半月前无明显诱因出现右侧上睑下垂，无视物成双、视物模糊，并出现右侧颞部胀疼，可忍受，无恶心呕吐等，3天后症状加重，并出现视物成双，并向左、上、下视有重影，走路不稳，就诊于“医院”对症治疗后症状缓解，行头颅CT未见异常（片子丢失），行CTA及DSA检查示“颅内动脉瘤”，家属为求进一步治疗就诊于我院急诊，以“颅内动脉瘤”收入院。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病3年，曾服用阿司匹林1个月后停药。体格检查：一般查体未见异常，神经系统检查示双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，右侧瞳孔直接及间接对光反射消失，右侧眼球内收，上下视不全，右侧上睑下垂，左侧正常，未见眼震。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常，心电图、胸CT未见明显异常。.07.03医院术前诊断：右侧眼动脉段动脉瘤术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd氯吡咯雷片75mgqd瑞舒伐他汀钙片5mgqn手术方案：支架辅助下右侧眼动脉段动脉瘤栓塞术手术指征：眼动脉段动脉瘤（患者存在症状加重，上睑下垂考虑动脉瘤有增长趋势）手术风险：1.动脉瘤破裂出血
2.支架内急性或亚急性血栓形成
3.脑梗塞，迟发出血
4.入路血管损伤
治疗过程：患者多参数监护仪监测下，全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。经右侧股动脉鞘，黑泥鳅带领长鞘（PenumbraNeuroMAX6F)到达右侧颈内动脉岩段，撤下泥鳅导丝，微导丝（Synchro0.in*cm)带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）达右大脑中动脉M1段，撤出微导丝，再次用微导丝（Synchro0.in*cm)带领微导管（Echelon10eV3）超选到达眼动脉段动脉瘤内，退出微导丝。经Echelon10微导管送入（CodmanCOMPLEXXTRASOFT3mm×8cm）弹簧圈一枚成篮并未解脱，后经支架微导管释放支架一枚（CodmanENTERPRISE4.5mm*22mm)支架打开良好，覆盖瘤颈，撤出支架微导管后解脱首枚弹簧圈，复查造影，弹簧圈位置形态良好，解脱后继续送入（CodmanCOMPLEXXTRASOFT2.5mm×3.5cm；EV33D1mm×2cm；EV33D1.5mm×4cm）3枚弹簧圈，期间间断造影确保眼动脉段血流通畅，栓塞后复查脑血管造影，动脉瘤区未见显影，未见造影剂渗漏。手术结束。缝合器缝合右股动脉穿刺点，加压包扎。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。手术诊断：右侧眼动脉段动脉瘤。手术材料：导引导管（PenumbraNeuroMAX6F）微导丝（Synchro0.in＊cm）弹簧圈微导管（Echelon--10）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈(CodmanCOMPLEXXTRASOFT(3mm×8cm)(CodmanCOMPLEXXTRASOFT(2.5mm×3.5cm)EV3（APB-1.5mm-4cm-3D-ES）EV3（APB-1mm-2cm-3D-ES）支架CodmanENTERPRISE（4.5mm*22mm）动脉瘤大小术中栓塞：
术者思考：脑动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的囊状突出，多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高引起囊性膨出。破裂出血的动脉瘤目前一致推荐尽快积极治疗，但对于未破裂动脉瘤要不要积极治疗以及治疗时机，学术界尚存在争议。
动眼神经麻痹常表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。脑动脉瘤是引起动眼神经麻痹的重要原因之一，占所有原因的20--30%，虽然比例不是最高，却最凶险。动眼神经在颅内走行过程中有段行程与颈内动脉毗邻，因此颈内动脉眼动脉段动脉瘤与后交通动脉瘤生长压迫临近的动眼神经，可导致动眼神经麻痹，患者常出现轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，动眼神经麻痹被视为动脉瘤出血的前兆症状，应高度警惕随之而来的蛛网膜下腔出血危及生命，所以此类患者应及早积极治疗，微创的介入栓塞可作为首选治疗方案。
此患者颈内—眼动脉瘤为宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞有导致弹簧圈脱出或者栓塞不致密复发率高的可能，支架弹簧圈辅助栓塞是目前较为主流的介入治疗方式，Enterprise2支架是自膨式激光雕刻闭环支架，操作简单，精准定位，输送性佳，容易通过迂曲病变。Enterprise2支架同1代支架相比，通过增加支架直径和正弦波几何结构的波幅，改善支架在弯曲血管中的贴壁性，在弯曲血管大弯侧避免支架丝突入瘤腔，更安全；在弯曲血管小弯侧无“鱼嘴效应”，致密栓塞率更高，同时增加了支架标记的可视性。
此患者动脉瘤栓塞术后一般情况良好，自诉眼睑下垂明显改善，临床随访中。
专栏主编
刘爱华
主任医师教授博导
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文64篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
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