凶险性前置胎盘是难治性产后出血的主要原因之一，其母儿风险大，对其治疗方法由传
统的剖宫产逐渐过渡到介入为主的综合治疗，介入方法不断更新，其中腹主动脉球囊封堵术越来越被受重视。
专题研究
产后出血目前仍然是我国产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一[1]，其中凶险性前置胎盘术是难治性产后出血的主要原因。凶险性前置胎盘由于患者的个体差异，且术中血窦大量开放、出血迅速凶猛，短时间内即可演变成致命性出血，平均失血量约～ml，有时在胎儿娩出前患者即进入休克状态；而且相对一般的中央性前置胎盘，凶险性前置胎盘剖宫产手术因胎盘穿透子宫浆膜，侵蚀周围组织，极易导致泌尿系统、肠道甚至盆壁组织损伤，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重并发症[2]。但目前针对凶险性前置胎盘的处置国内外尚无统一的指南或流程，临床上一般强调个体化处理，尽可能减少产时、产后出血，防止严重并发症的发生，能否保留生育功能仍是处理凶险性前置胎盘重点考虑的问题。
凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且子宫瘢痕处有胎盘附着，胎盘植入
风险约为50%，文献统计，在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者中，约90%的患者术中出血超过ml，10%的患者超过ml，胎盘植入已经取代子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的首要原因[3]。随着我国剖宫产率的升高及人口生育政策的放开，凶险性前置胎盘的发生率也呈逐渐上升趋势。
一、凶险性前置胎盘的治疗方法
1.传统治疗方法：对凶险性前置胎盘的处理有很多措施，常规剖宫产止血方法如子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、宫腔填塞、宫腔球囊压迫等，但由于凶险性前置胎盘出血汹涌，往往在采取上述措施后，仍不能有效控制出血，不得不行子宫全切除术来挽救患者生命，甚至有来不及行子宫切除抢救无效患者丧失生命。
2.介入治疗：随着介入技术的不断发展，其在产科止血中的应用技术也逐渐成熟，近年来对于控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入产时、产后大出血，常采用髂内动脉或子宫动脉栓塞，这种盆腔血管栓塞方法往往是已经出现大出血后的一种补救办法。近来也有学者为减少这类患者剖宫产术中大量出血，对盆腔血管栓塞方法进行了改进，不是在出现大出血后被动地进行盆腔血管栓塞，而是在剖宫产术前先行放入子宫动脉或者髂内动脉预置管，然后再进行剖宫产手术，待胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效地减少出血并降低子宫切除的风险[4]。
（1）双侧髂内动脉球囊置管暂时封堵术：该方法能暂时阻断由髂内动脉分出的子宫动脉。张功霖等[5]报道5例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者在剖宫产术前行髂内动脉球囊临时置入，待胎儿娩出后充盈球囊，剖宫产术后24h去除球囊；其中3例治疗有效，保留了子宫；2例因大出血行子宫切除术。杨帆[6]对64例凶险性前置胎盘患者应用双侧髂内动脉球囊置管行暂时封堵术，术中平均出血量（±.43）ml，低于常规剖宫产手术中的出血量。
蒋艳敏等[7]报道剖宫术前预防性应用双髂内动脉球囊闭塞术能减少患者的术中出血量、输血量及相关并发症。但髂内动脉球囊封堵术部分病例封堵效果不理想，不能有效控制术中出血；由于子宫同时接收来自腹主动脉、髂外动脉和股动脉吻合支的血液，单纯阻断双侧髂内动脉，部分病例不能有效控制术中出血；已有报告显示在髂内动脉急性闭塞的情况下，吻合系统即可发挥作[8]。
（2）腹主动脉球囊暂时封堵术：随着介入辅助下腹主动脉球囊阻断法控制盆腔骨折术中出血的技术获得满意疗效并逐步推广[9]，以及介入手术器械的改进和临床治疗理念的提升，球囊封堵术被应用于多种产科介入手术，不同阻断水平的球囊阻断术均有报道[10]。研究表明，腹主动脉球囊阻断操作相对简单，简化了胎儿取出前的介入操作步骤，透视时间短，胎儿暴露X射线剂量小；基本上阻断了绝大部分盆腔的血供，与术前子宫动脉置管术后栓塞和髂内动脉阻断相比，出血较少，并发症更少[11]，能够给术者一个干净的手术视野，有利于术者处理胎盘植入病灶。
二、腹主动脉球囊
1.腹主动脉球囊阻断机制：腹主动脉球囊阻断是腹主动脉阻断术(abdominalaortaclamping，AAC)的一种，AAC因能有效地预防性控制和减少其阻断平面以下的外科术中致命性大出血，故能保证其阻断平面以下的各种手术（如腹部外科、血管外科、器官移植、肿瘤外科、妇产科及骨盆骶尾骨外科）得以在基本无血视野下安全地进行病灶处理，近年来被临床外科医生广泛接受[12]。
2.腹主动脉球囊阻断分类：腹主动脉阻断术可分为血管外阻断术和血管内球囊封堵术。血管外阻断术主要步骤为取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分离，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉，游离出长度约1cm的腹主动脉，使用橡皮管，阻断时收紧阻断带，将弹性橡皮管推至紧贴腹主动脉并加压。然后用止血钳钳夹阻断带尾端以固定，以触髂总动脉搏动刚消失为阻断成功。血管外阻断术创伤大，所需时间较长[13]，腹主脉球囊置管暂时封堵术也称为腹主动脉血管内球囊封堵术（intravascularaorticballoonocclusion,IABO）是由Edwards等人于年开发的，最初用于外科治疗腹主动脉瘤、外科手术中出血和急性创伤出血性休克，控制术中出血疗效满意。对腹部钝伤、穿透性腹部外伤和非创伤性出血有效，为抢救患者生命赢得机会[14]。
年，Heaston等首次将介入技术应用于产后出血的治疗，保留子宫获得成功。Panici等[15]将33例前置胎盘患者分为2组，其中15例行腹主动脉球囊阻断术，另外18例作为对照，结果示球囊阻断术可减少子宫切除的概率、降低出血量、输血量，其作用机制为：将球囊放置于主动脉，充盈时显著减少封堵平面以下的血管，可降低动脉压力，减慢出血速度，利于创面凝血，减少子宫出血；出血速度减慢、子宫出血量减少，可以更充分地暴露胎盘剥离面的出血点，有助于术者进行创面的缝合，并且子宫出血速度减慢还有利于血制品的补充，减少因凝血功能恶化所致的出血[15]。但目前腹主动脉球囊在产科的应用尚无统一规范。
3.腹主动脉球囊阻断术封堵平面：腹主动脉上端始于膈肌主动脉裂孔第十二胸椎，下端至其终端分叉处，止于第四腰椎，其平均长(.9±12.9)mm。腹主动脉可分为上中下3段：上段(高位，膈下腹腔干动脉之上，T12水平)，中段(中位，肾动脉之上，L2水平)与下段(低位，髂总动脉之上，L4水平)[12]。在非妊娠正常情况下，体内各主要器官与部位血流量占心输出量的比例大约如下：脑15%、心5%、肾16%、腹腔内脏24%、四肢约占30%(估计双下肢占该30%中的70%)。据此估计，上段AAC所阻断的血流量约占心输出量的61%，中段约为37%，下段约为21%[12]。在骨科手术中，选取直径大于测量数值1～2mm的球囊导管，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉之间[16]，因此，目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊置于腹主动脉肾动脉平面以下，确认双侧肾动脉血流不受影响[17]。国内有作者报道，将腹主脉球囊置于低位腹主动脉可减少凶险性前置胎盘术中出血，术中平均出血量ml[18]，但子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉，低位腹主动脉放置球囊无法阻断卵巢动脉，因此，亦有报道将腹主脉球囊置于肾动脉开口水平的中位腹主动脉，高位腹主动脉球囊有利于封堵卵巢动脉及其侧支循环，进一步使胎盘剥离面出血量减少，有报道称可使凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量减少至(±)ml[11]。不论高位和低位的球囊阻断平面，均须作好鞘管外口导管标记并固定鞘管及导管，以
免患者在移动或摆放体位过程中导管移位，若上移可影响脏器功能，若下移可使球囊进入髂总动脉，影响阻断效果，且球囊充盈后可能造成损伤[16]。另有报道认为女性的身高与肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度之间有直线相关关系，此结论可提供放置球囊时快速准确定位于目标平面[19]。理论上这两种腹主动脉的阻断平面各有优缺点，高位腹主脉封堵更利于止血，但有影响肾功能、卵巢功能的可能，但低位腹主动脉封堵不能有效阻断子宫的侧支循环血管以及来自卵巢动脉的血供，有可能影响腹主动脉封堵的止血效果。目前，尚未查见不同阻断平面在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用的安全性及有效性比较的报道。低位与中位腹主动脉临时阻断是否在减少出血方面存在差异，中位腹主动脉临时阻断是否进一步增加并发症形成的风险，如何权衡减少出血与预防肾功能损害等并发症，腹主动脉球囊放置的适宜水平（腹主动脉的阻断平面），均需进一步的研究和探讨。
4.腹主动脉球囊封堵术阻断时机及封堵时间：目前关于在剖宫产术中的球囊封堵时间尚存争议，目前存在切开子宫壁同时充盈球囊阻断血供和娩出胎儿同时充盈球囊阻断血供两种方法[20-22]。在封堵时间方面，有研究认为暂时性低位腹主动脉阻断技术有发生缺血-再灌注损伤的风险，自由基的大量产生是发生缺血-再灌注损伤的主要始动机制[13]。阻断时间过长，还可引发远隔器官的损伤，其中心、肺是最重要、最直接的受累靶器官。目前，连续阻断腹主动脉时间长短国内外资料报道不一。Wahlberg等[23]于年对60例肾上或与肾平行(肾门)区的腹主动脉进行阻断，平均阻断时间(38±17)min，其认为肾上主动脉阻断50min是安全且可耐受的。Eisenkop等[24]报道在13例卵巢癌等妇科术中采用AAC进行阻断，平均阻断时间45min(26～60min)，手术时长min(90～min)，未发生AAC相关并发症。邓美海等[25]研究发现小猪高位腹主动脉阻断1h后，肝、肾、小肠等内脏发生了缺血再灌注损伤，且脊髓坏死导致双下肢瘫痪不能恢复，其还发现先阻断30min后再灌注60min的肾上动脉阻断再灌注，可引起肾皮质与肾髓质血流减少同时伴随内源性NO合成显著减少；有作者建议在临床上，一次性持续腹主动脉阻断的安全时限为：高位、中位与低位腹主动脉均不能轻易超过30min[12]。在凶险性前置胎盘应用中，王艳丽等[11]报道中位腹主动脉球囊封堵术在产科手术过程中每隔5min释放1次球囊；还有文献报道需多次阻断操作的患者中，单次低位腹主动脉球囊阻断时间为15～60min不等[26]，目前较公认的方案是，如手术需要长时间阻断腹主动脉，均建议需间隔数分钟后再次充盈，间歇恢复血流，从而保证肢体供血，避免血管不可逆损伤和代谢性酸中毒发生。如何在权衡止血效果及防止过长时间阻断血流增加并发症方面亦需更多资料的累积。
5.腹主动脉球囊封堵术球囊充盈量：腹主动脉球囊阻断法减少术中出血多用于骶骨肿瘤、盆腔多发骨折等手术中，在骨科手术应用中，采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，放入8F导管鞘，通过鞘管引入6F导管，行猪尾腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位，并使用DSA血管机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动脉的直径，选取直径大于测量数值1～2mm的球囊导管[16]。定位后，进行阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动为佳，记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。但在产科应用中，由于需考虑射线、药物对胎儿的影响，往往难以准确计算球囊充盈量。有应用10FCookKoda顺应性球囊导管(注：球囊扩张后最大直径32mm，长度36mm)置于低位腹主动脉，报道充盈量以扪及未穿刺侧股动脉搏动消失为依据，充盈量为4.5～8.0ml不等[18]，另有研究报道应用直径16mm或18mm非顺应性球囊（BardPeripheralVascular，Inc），球囊充盈量通过趾脉氧监测血氧饱和度降为0，足部脉搏消失为依据来判断[11]，充盈量约15～17ml。刘智勇等[27]亦使用非顺应性球囊（BardPeripheralVascular，Inc），为使球囊充盈充分，用6～8kPa大气压，即14mm球囊充盈约12ml肝素溶液，16mm球囊充盈约15ml肝素溶液，只有球囊充分充盈后，球囊的阻断效果才完全，低于6kPa大气压能充分充盈球囊，但阻断效果不佳，仍会有血液从球囊周边流出；高于8kPa大气压又会面临血管壁损伤及球囊破裂的风险。年，熊娅琴等[28]报道经腹彩色多普勒超声引导下放置腹主动脉球囊，通过足背动脉压力感受器来评价阻断效果，并利用术前留置在胃底的食管超声探头来持续监测肾动脉血流，该方法最大的优势是能持续监测肾动脉血流，避免术中无法及时判断球囊的位置，解决了因球囊移位堵塞肾脏血流的问题，大大提高了此技术的安全性和实用性，其发现达到阻断效果的球囊最小注水量为10～18ml。
6.抗凝药物使用：正常妊娠时妇女血液处于生理性的高凝状态，自妊娠第3个月开始，凝血和纤溶系统发生变化，且这种变化随孕周的增加而加剧，血浆纤维蛋白原和部分凝血因子增加[29]。这种机体的保护性生理变化利于胎盘剥离面血栓形成，预防产时及产后出血。但这种变化亦使孕妇血液处于易栓状态。腹主动脉内球囊作为异物置于主动脉内，极易形成血栓而导致动脉栓塞。有报道提及腹主动脉球囊应用过程中存在血栓形成的病例[30]。因此，抗凝治疗可能会减少血栓形成的风险。华法林是最常用的口服抗凝药物，但由于华法林存在治疗窗窄、个体差异大、易发生食物与药物相互作用，围手术期一般不用华法林[31]。普通肝素分子量大，不通过胎盘，不影响胎儿的凝血功能，其且起效快，体内消除半衰期短，但普通肝素干扰凝血过程的多个环节且影响多个凝血因子，普通肝素可同时结合多种血浆蛋白，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，故其抗凝活性难以预测，普通肝素可能增加出血风险和发生血小板减少的可能性，故临床上用药需监测凝血功能及血小板水平[32]。低分子肝素是由普通肝素解聚而得来的一类分子量较低的肝素，分子量为～Da。低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制凝血酶因子Xa的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，较少出现出血和血小板减少并发症[33]，低分子肝素与血浆蛋白结合能力差，生物利用率高，可对其抗凝活性进行预测，它和普通肝素作用机制的差异是其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又降低了出血风险，小剂量应用时不需要实验室监测[34-35]。因此，目前术中使用普通肝素水肝素化处理，轻度肝素化可预防血栓形成和预防被阻断后器官组织微循环微栓塞趋势，术后应用低分子肝素进行抗凝。但在如何减少血栓形成与剖宫产术中出血的治疗困境上目前尚无成熟经验可循。部分凝血活酶时间(activeatedpartialthromboplastingtime，APTT)及活化凝血时间(activeatedclottingtime，ACT)作为使用肝素的常用监测指标，易受环境影响，监测作用有失标准，另有报道通过监测抗凝血酶因子Xa活性可评估肝素及低分子肝素抗凝治疗的程度，医院尚无法检测抗凝血酶因子Xa的活性，使其在目前的临床应用中受限[32]。近年来有关新型口服抗凝药如利伐沙班等的临床试验研究证明其具有良好的血栓预防效果，且不增加出血风险，达到既能降低血栓形成风险，又能减少围手术期出血的目的，但在产科领域的应用尚需进一步研究[36]。
7.应用腹主动脉球囊封堵术的胎儿安全性：尽管国际辐射防护委员会认为低于mGy的X线辐射剂量对胎儿是安全的；然而，是否会增加儿童罹患癌症的风险仍存在争议[37-38]。B超引导下可让介入手术于剖宫产术中不接触射线。有研究提示，在骨盆和骶尾部肿瘤手术中，于彩色多普勒超声引导下放置腹主动脉内球囊导管和术中运用食道超声持续监测肾脏血流灌注，大幅度提高了腹主动脉内球囊导管技术的安全性和实用性，有效减少术中出血[37]。有研究对20例骨盆或骶尾部肿瘤患者在彩色多普勒超声引导下放置腹主动脉内球囊导管，并于术始放置食道超声于胃底持续监测肾脏血流，累计阻断时间为45～min，手术时间70～min，术中出血～ml，平均（±）ml。且彩色多普勒超声对人体大血管检测简单无创，定位精确，无电离辐射[37]。
年二胎政策放开后，致使二次甚至三次剖宫产的孕妇也越来越多，凶险性前置胎盘的概率大大增加。腹主动脉内球囊封堵术可显著减少凶险性前置胎盘造成的产后出血，从而降低孕产妇的死亡率及子宫切除率，具有重要的临床价值和意义。
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来源：中华介入放射学电子杂志
作者：赵虎;林永红;王彦;敬怀波
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