大家早安，今天阅读和分享的文献是今年5月刚刚在介入放射学的核心期刊之一CVIR发表的研究论文，显示消融性经动脉放疗栓塞对于合并门脉癌栓的晚期肝癌患者的治疗效果优于传统的经动脉放疗栓塞。
以Y90放疗微球的放疗栓塞治疗是对于肝癌合并门脉癌栓这种临床上极难治疾病的有效治疗手段，中国远大集团收购了世界上两家Y90制造商之一的树脂Y90制造企业，可能会让这种先进的治疗手段很快在中华大地上应用。
消融性经动脉放射栓塞术可改善肝癌和门静脉癌栓患者的生存率摘要目的：患有肝细胞癌伴门静脉癌栓的患者预后较差，治疗选择有限。我们试图比较使用常规Yttrium-90经动脉放射栓塞剂量学技术或消融性经动脉放射栓塞治疗在此类患者中的生存率，耐受性和安全性。材料和方法：这项回顾性、单中心队列研究包括肝细胞癌，右、左和/或门静脉主干癌栓，肝功能代偿（Child-PughBB7级）和生活状态良好（ECOGPS≤1）的患者。在年至年期间使用Yttrium-90微球行消融性经动脉放射栓塞（A-TARE）或常规技术（cTARE）治疗。统计模型用于比较总体生存期，治疗后生存期，毒性和反应预后。结果：纳入了57例患者（21例[36.8％]消融性和36例[63.2％]常规性术式）。中位总生存期为15.7个月。与常规性治疗相比，消融性放射栓塞治疗的中位总生存期更长（45.3vs18.2个月；P=0.），有更长的治疗后生存期（19.1vs4.9个月；P=0.），死亡风险降低了70％（HR0.30；95％CI0.13-0.70；P=0.），并提高了4年生存率（53.9％vs.11.2％）。树脂和玻璃微球治疗的总生存期无显著差异（27.5vs22.2个月；P=0.62）。使用Y90后观察到可接受的肝毒性，两组之间无统计学差异。结论：在晚期肝细胞癌伴有门静脉癌栓患者中，A-TARE的生存期比cTARE长。两种方式均对肝功能的无有害影响。钇90（Y90）的经动脉放射栓塞（TARE）已成为一种广泛接受的肝定向治疗HCC合并PVTT的疗法。通过放射性微球的选择性经肝动脉输送，可以输入一定剂量的辐射。由于肝脏的双重血供和肿瘤血管生成的独特过程，微球优先沉积在肿瘤血管中，同时最大程度地减少了对邻近实质的过度放射性暴露。到目前为止，小型试验还没有证明传统的TARE（cTARE）治疗相对于索拉非尼对于局部晚期HCC的患者具有更好的OS。消融性经动脉放射栓塞术（A-TARE）旨在仅向肿瘤所在的肝段或肝叶选择性地输送高剂量辐射，从而在目标区域内促进最大的细胞毒性作用，并提供足够的放射性以杀死肿瘤和邻近肿瘤治疗区的正常肝实质。在早期或中期HCC中，有限的系列报道称，A-TARE方法已产生了与消融或切除术（段切除术）相似的耐受性和影像学结果，并可以桥接之前不可切除的HCC（肝叶切除术）的切除手术。据我们所知，尚无研究比较cTARE和A-TARE在HCC合并PVTT患者中的生存结果。先前的回顾性研究报告了晚期肝癌患者接受放射性肝段切除术或肝叶切除术的生存期，但其基线功能存在差异。这项研究比较了cTARE和A-TARE技术在特定的肝功能代偿合并PVTT晚期HCC患者中的生存率、耐受性和安全性。入组标准如果患者具有以下条件，则符合纳入研究的条件：（1）经专用CT或磁共振成像（MRI）确诊的门静脉主干（MPV）和/或其左或右分支PVTT（未包括孤立的节段性分支癌栓形成）的晚期肝癌，（2）肝功能代偿（Child–PughA级和B7级），以及（3）ECOGPS评分为0或1。适用于TARE的患者接受了影像学评估（图1）。使用最佳计算机断层血管造影血管评估（OCTAVE）协议进行术前CT，以确定患者的解剖结构是否有助于TARE[22]。初次咨询大约2周后，通过血管造影及动脉内使用99mmacro大白蛋白（99mTcMAA）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）建立了肝肺分流估计值。图1.接受Y90治疗的患者的影像。（1）右叶后段的浸润性肝细胞癌（HCC）的治疗前CT扫描，箭头指向右门静脉癌栓（PVTT）1A：动脉增强和1B：平衡期。（2）Y90融合单光子发射CT证明在治疗的肝癌中90Y示踪剂活性增加。（3）治疗后9个月的CT表现为右PVTT坏死（箭头），没有动脉期（3A）或门静脉期（3B）增强，右叶后段萎缩（弯曲的黄色箭头）和增生的剩余肝实质（红色箭头）
排除标准（1）恶性肝外疾病，（2）通过99mTcMAA扫描发现肝肺高分流（＞20％）或与非目标器官（例如胃肠道）的分流，且无法改变或保护，（3）先前肝脏的外放射治疗，（4）先前的Y90治疗，（5）先前的全身治疗，（6）打算进行Y90的全肝给药-或（7）预期的肺暴露＞30Gy。治疗制定计划后的10到14天之间进行治疗。使用标准技术对Y90玻璃微球（TheraSphereò，BTGInternationalLtd.）或树脂（SIR-Spheresò，SirtexMedicalPtyLtd.）进行了标准化处理。树脂或玻璃微球的选择由介入放射科医生进行。放射剂量取决于治疗类型（cTARE或A-TARE），并使用树脂微球的分配模型和玻璃微球的MedicalInternalRadiationDose公式计算得出（表1）。如果技术上可行，则始终考虑使用A-TARE；未来的残肝体积≥40％，并预期肺暴露量＜30Gy。结果生存分析在57名参与者中，有20名（35.1％）于年5月还存活，而2名（3.5％）失访（均接受cTARE治疗）。整个人群的OS中位数为15.7个月。亚组单因素分析表明，与以下各项相比，A-TARE比cTARE的中位OS更长（45.3vs18.2个月；P=0.；图2A）和治疗后生存期更长（19.1vs4.9个月；P=0.；图2B）。尽管接受肝治疗的百分比与OS的总体相关性无统计学意义（P=0.08；图2C），但治疗后的生存却与之显著相关（P=0.02；图2D）。使用的90Y微球类型（玻璃或树脂）与OS（22.2vs27.5个月；P=0.62；图2E）或治疗后生存时间（6.6vs8.8个月；P=0.76）无关。与没有DEB-TACE相比，既往DEB-TACE的病史与治疗后生存期短有关（4.7vs8.8个月；P=0.；图2F）。在cTARE组中，没有MPV侵袭的患者的中位OS倾向于比MPV侵袭的患者更长（8.0vs20.9个月；HR2.22；95％CI，0.96-5.10；P=0.）。图2钇90治疗肝细胞癌和门静脉肿瘤血栓的患者的总生存期（OS）和治疗后生存期的Kaplan-Meier曲线。（A，C，E）OS和（B，D，F）治疗后存活率，评估与以下相关的亚组：（A和B）钇90治疗方法，（C和D）占总肝脏体积的百分比，（E）微球的类型和（F）之前进行过DEB-TACE处理的次数。P＜0.05（对数秩检验）被认为具有统计学意义。A-TARE消融性经动脉放射栓塞，cTARE常规经动脉放射栓塞，DEB-TACE药物微球动脉化疗栓塞。
多因素分析证实，A-TARE与cTARE相比与OS改善（HR0.28;95％CI，0.12-0.66;P=0.;图3A）和治疗后生存延长（HR0.29;95％CI，0.–0.90；P=0.；图3B）显著相关。根据估计的OS和治疗后生存期的HR，与cTARE相比，接受A-TARE治疗的患者的平均死亡概率分别降低72％和71％。单因素分析发现，先前的DEB-TACE和治疗的肝脏百分比与治疗后生存率呈负相关。至少接受过1次DEB-TACE手术的患者比没有接受栓塞的患者高9倍以上。与接受不到33％肝脏治疗的患者相比，接受过33％-66％肝脏治疗的患者的死亡风险大约高9倍，而接受过66-80％的肝脏治疗的患者死亡风险高20倍以上。（图3B）。图3.用多变量Cox回归模型估算的90钇治疗肝癌和门静脉癌栓的危险比森林图。（A）总生存期（OS）和（B）治疗后生存期，以及从单变量分析中选择的各个协变量（P＜0.15）。A-TARE消融性经动脉放射栓塞，cTARE常规经动脉放射栓塞，DEB-TACE药物微球动脉化疗栓塞。
从诊断开始，随着时间的推移，预测的生存概率变得越来越分歧（表3）。诊断后两年，接受A-TARE治疗的患者的生存可能性几乎是接受cTARE治疗的患者的两倍（78.9％比43.1％）。诊断三年后，A-TARE相对于cTARE继续加大（70.4％对28.9％）。到第4年，A-TARE组的预测生存率仍大于50％，而cTARE组的预测生存率则低4.5倍，为11.2％。表3根据年龄调整的存活功能，接受Y90治疗的HCC和PVTT患者的预期生存率
A-TARE消融性经动脉放射栓塞，cTARE常规经动脉放射栓塞，HCC肝细胞癌，OS总体生存率，PVTT门静脉癌栓
肝毒性和肝功能使用Y90后，观察到肝合成或肝排泄标志物的变化很小。胆红素是cTARE后显着增加的唯一参数（16.0vs26.5umol/L；P=0.）。相反，A-TARE治疗后肝功能无明显差异（表4）。然而，两种方法的比较显示，与Y90后cTARE组相比，A-TARE治疗组的Y90后甲胎蛋白（AFP）和胆红素降低（AFP：8.0vs.1ug/L；P=0.；胆红素：14.5vs26.5umol/L；P=0.；表4）。临床不良事件57名患者中有10名（17.5％）在治疗后30天内再次住院，其中1名因肝功能衰竭死亡（cTARE组）。在未住院的患者中，有12位出现了1至2级与治疗相关的症状，包括轻度栓塞后综合症（n=9、15.8％；2例A-TARE和7例cTARE）和腹痛（n=3，5.3％；1例A-TARE和2例cTARE）。在可以计算出治疗后评分的46例患者中，有21例（45.7％）的Child–Pugh评分提高了至少1分，而12例（26.1％）的评分提高了并且改变了分级。讨论在这项研究中，晚期肝癌合并PVTT且肝功能代偿的患者中，A-TARE的生存期比cTARE长。调整预后因素，与cTARE相比，A-TARE改善了72％的OS，提高了71％治疗后生存期。除治疗方式外，存活率还与多种治疗前和治疗特征有关，包括年龄、先前的DEB-TACE和接受治疗的肝脏百分比，但与微球类型（树脂或玻璃）无关。在两个治疗组中均观察到可接受的肝毒性，肝功能测试变化很小。与cTARE相比，A-TARE成为对伴有PVTT的浸润性肝癌患者Y90治疗更有效的方法，其OS升高2.5倍，治疗后存活率提高3.9倍。诊断后的几年中，与cTARE相比，接受A-TARE的患者的预期存活率显示出一致且明显的优势。总体而言，这些结果表明与A-TARE相关的生存优势在临床上具有相关性。我们认为转归的改善是由于微球数量增加和放射活性增加，导致治疗边缘和邻近肝实质的微浸润的能力增强，从而在肿瘤和治疗区域的周围形成了纤维化“无瘤边缘”。一个普遍的误解是，A-TARE技术仅存在于玻璃微球领域。但是，不仅比较树脂和玻璃微球功效的文献有限，而且其他研究也表明，使用树脂微球时流量减少/滞留的风险可能是由于设备准备不足而不是设备固有的质量所致。根据作者的经验，树脂在用于A-TARE时还具有其他优势，包括更均匀的颗粒分布，给药时间的更大灵活性以及实现相同临床效果所需的总辐射量较少。结论与cTARE相比，局限于肝脏的HCC合并PVTT患者中使用A-TARE可以保留肝功能，这与更长的生存期和更好的肝功能保留有关。这些数据表明，A-TARE可以扩大为保留肝功能和PVTT的患者可用的治疗方法。需要进行前瞻性比较研究来确定A-TARE在该癌症人群中的有效性和安全性。此外，研究结果强调需要进行进一步的研究以探讨剂量和剂量分布以及cTARE的临床获益。原文：
Cardarelli-Leite,L;Chung,J;Klass,D;etal.AblativeTransarterialRadioembolizationImprovesSurvivalinPatientswithHCCandPortalVeinTumorThrombus.CardiovascInterventRadiol.,43(3):-
译者述评：
Y90是合并门脉癌栓的晚期肝癌患者有效的治疗手段，而这部分患者是临床上治疗手段非常有限，生存期非常短的患者。
从本文中我第一次了解了消融性经动脉放疗栓塞（A-TARE）的概念，这种治疗方法的有效率更高，OS更长且副反应更少，值得推广。
树脂和玻璃微球均可以进行A-TARE治疗，这两种方法对术后的OS的影响没有差异。
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
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