第24期
作者简介
梁文宝，医院神经内科主任，副主任医师，克拉玛依市拔尖人才,毕业于复旦大学临床医学七年制本硕连读班，所学专业为脑血管病介入专业，导师为医院张晓龙教授。
曾在上海市医院和第二医院学习及工作，主要从事脑血管疾病的介入诊疗。年5月人才引进至医院神经内科工作，年率先在新疆成功开展了急性脑梗死的血管内支架机械取栓术，并在国内权威期刊以及SCI期刊上发病多篇相关论文报道。荣获克拉玛依院级科技进步奖一等奖一次，二等奖一次。目前每年常规开展的全脑血管造影术、脊髓血管造影术，脑动脉支架成形术，急性脑梗死的血管内介入治疗（机械取栓术）以及颅内动脉瘤栓塞术余人次。
学会任职：1、医院学会介入神经病学专业委员会出血学组成员；2、新疆医学会神经介入学组成员；3、新疆医学会神经心理和睡眠障碍专业学组。
病例详情
患者，高某，女性，93岁，既往有冠心病病史。
本次因突发左侧肢体无力1小时入院。
患者发病当日11点左右突发跌倒，左耳后部皮肤有跌伤，家人发现患者双眼向右侧凝视伴左侧肢体无力，送入我院急救中心，行头颅CT示：右侧大脑中动脉可见高密度征，患者意识障碍逐渐加重，伴有恶心症状，给予患者静点“醒脑静及甘露醇”治疗，考虑大面积脑梗死，为进一步诊治收入我科。
查体：心率70次/分，血压/70mmhg，呼吸20次/分，两肺呼吸音低，心律齐，腹软，未及包块及压痛。专科检查：对言语无反应，头部偏向右侧，双眼右侧凝视，伸舌不配合，左侧肢体未见自主活动，左上肢坠落实验阳性，左下肢不能保持正常生理姿势，右上肢可见抓握动作，右下肢可见屈膝，左侧肌张力降低，左下肢Babinski征阳性，感觉系统、共济运动无法配合。
-3-5头颅CT：右侧大脑中动脉起始部可见高密度征，脑白质稀疏。
病情分析
患者诊断明确为右侧半球大面积脑梗死，右侧大脑中动脉或颈内动脉急性闭塞可能。
患者发病到入院完善头颅CT检查在1小时左右，虽然高龄但日常生活自理，平时仅有冠心病病史，否认高血压及糖尿病病史，否认房颤病史，患者取栓后可能受益，与患者家属沟通后患者家属坚决要求取栓治疗。遂急诊取栓治疗。
因患者高龄且频繁呕吐，所以采取全麻，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下1.5cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功，利用置换导丝置入8F导管鞘，静脉注射肝素0IU。顺导管鞘在0.英寸导丝导引下置入8FMPA导引导管行脑血管造影术，造影所见：右侧颈内动脉末端闭塞，图1。
图1右侧颈内动脉末端闭塞
通过交换技术，将8FMPA导引导管置于右侧颈内动脉起始部，5FNaniencm颅内支撑导管置于后交通段，采用Synchro-14微导丝导引Rebar-18微导管超选进入大脑中动脉M1段，微导管造影明确导管位置在动脉真腔内并远端血管通畅，图2，将SolitaireAB6-30取栓支架于病变闭塞处打开并造影，见图3、4，静置取栓支架3分钟后取出支架，支架内见少许血栓，再次造影见右侧颈内动脉末端未开通，同法再次取栓一次，血管仍未开通，见图5，遂撤出颅内支撑导管。
图2微导管造影显示微导管位于动脉真腔内并远端血管通畅
图3
图4取栓支架于闭塞段打开后造影
图5两次单支架结合5Fnavive取栓后造影，颈内动脉末端仍未开通
再次采用微导丝导引微导管先后置入2根Rebar-18微导管至大脑中动脉，微导管造影明确导管位置，先后将两枚SolitaireAB6-30取栓支架于病变部位打开，见图6，静置取栓支架3分钟后取出支架,支架有大块血栓附着，回抽导引导管内见血栓，见图7，造影见右侧大脑中动脉显影，血管形态满意，颅内远端血流通畅，无造影剂滞留。5分钟后再次造影见右侧颈内动脉远端动脉及其各分支均充盈显影清晰，脑血管大小、形态、走向正常，见图8、9。
图6双支架打开后形态
图7双支架取出的血栓
图8取栓后侧位造影
图9取栓后正位造影
术后次日患者神志转清，凝视症状缓解，患肢肌力恢复至4级。
-3-6复查头颅CT：
经验小结
1.高龄并非取栓禁忌，若患者日常生活自理，一般情况可，术后预期生活质量较高，仍可尝试机械取栓。
2.尽管Solitaire取栓支架具有可完全释放、可回收、操作简单等优点，为尽早打通血管、恢复脑组织血流量、提高闭塞动脉再通率提供了可能，但是因房颤导致颈内动脉末端分叉部位闭塞，其血栓负荷往往较大，单支架取栓通常难度大、耗时长、疗效差，本例患者首先采用5Fnavive加6-30Solitaire的SWIM方法取栓，两次均未开通血管，或许使用6Fnavive可增加开通成功率，但也存在6Fnavive到位困难的问题，本例患者采取SolitaireAB双支架取栓技术再通率相对较高，医院已有数例双支架取栓经验，对于颈内动脉末端血栓，双支架可一枚头端置于大脑前动脉A1段，另一枚置于大脑中动脉M1段，也可以两枚并联于大脑中动脉M1段打开，支架选择上可以两枚6-30，也可以一枚6-30和一枚4-20，本中心的双支架取栓病例术后均未见出血，所以双支架取栓对于颈内动脉末端较大负荷血栓具有较高的开通率，其安全性较高，但本中心双支架取栓病例相对较少，还需要更多的中心病例数据来分析验证双支架取栓的效率及风险性。
点评专家
郭富强教授
点评：
该例92岁高龄患者，发病1小时入院，颈内动脉T型血栓，两次单支架取栓未成功后采用双支架取栓开通，术后恢复较好。该例手术患者有两点值得商榷：1、3小时以内发病患者不是溶栓禁忌，如考虑溶栓的出血风险，可酌情减量0.7或0.8mg，因为溶栓可降低栓子的负荷，也许这样单支架取栓就可开通；2、双支架并联取栓同样也有出血的风险，只是这例比较幸运，采用双支架，可考虑采用6-30，再进一枚4-20，开通的机会也同样大，而手术出血的风险就会降低。
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