急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是急性胆管炎的严重阶段,也称急性重症胆管炎(ACST)。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。急性胆管炎时,如胆道梗阻未解除,胆管内细菌引起的感染没有得到控制,逐渐发展至AOSC并威胁病人生命。
病因
在我国,最常见的原因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在国外,恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。
病理
实验证明,当胆道因梗阻压力15cmH2O时,放射性核素标记的细菌即可在外周血中出现;而胆汁及淋巴液培养在胆道压力20cmH2O时为阴性,但25cmH2O时则迅速变为阳性。在梗阻的情况下,经胆汁进入肝内的细菌大部分被单核吞噬细胞系统吞噬,约10%的细菌可逆流入血,成菌血症。
门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明,带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液,称胆血反流。其途径包括经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉,胆源性肝脓肿穿破到血管,经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支,经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环,引起全身化脓性感染,大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。
胆管局部改变主要是梗阻以上的胆管扩张、管壁增厚，胆管黏膜充血水肿,炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落,形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性,汇管区炎性细胞浸润,胆小管内胆汁淤积。肝窦扩张,内皮细胞肿胀。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂。致病的细菌主要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷白菌最常见。在革兰阳性菌感染中,常见的有肠球菌。约有25%~30%合并厌氧菌感染。
临床表现
男女发病比例接近,青壮年多见。多数病人有反复胆道感染病史和(或)胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。
本病发病急骤,病情发展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种,肝外梗阻腹痛.寒战高热、黄疸均较明显,肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛,黄痘较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40°C以上,脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀,指甲床青紫,全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛,可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。
实验室检查:白细胞计数升高，可超过20x10*9/L,中性粒细胞比例升高,胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。
影像学检查:应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行,能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质,对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。
治疗
原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后,病人情况常常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。
1.非手术治疗既是治疗手段,又可作为手术前准备。主要包括:
①维持有效的输液通道,尽快恢复血容量,除用晶体液扩容外,应加入胶体液。
②联合应用足量抗生素,经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间。
③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。
④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗。
⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素,应用抑制炎症反应药物,吸氧纠正低氧状态。
⑥经以上治疗病情仍未改善,应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。
2.紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低,才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流,阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命,方法力求简单有效，包括;
①胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后,病情有可能立即趋于稳定,但对较高位置的肝内胆管梗阻,胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿,可一并处理;如为多发小脓肿,则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流,一般不宜采用。
②ENBD:此手术创伤小，能有效的减低胆道内压,并能根据需要持续放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。
③PTCD:操作简单,能及时减压,对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好,但引流管容易脱落和被结石堵塞,且需注意凝血功能。
3.后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗,可能会反复发作。如病人一般情况恢复,宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。
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