欢迎来到新时代：完全无导丝介入手术1例
摘要外周介入和心脏介入的手术数量逐年增加，随着手术量的增加，对高新技术和器械的需求也相应增多。传统上，血管介入手术通常需要联合使用微导管和微导丝。外周介入手术的基本原则之一是在推送导管之前先使用导丝。本文描述了一种革命性的方法，利用新的技术颠覆了这个基本原则。我们使用可调控微导管在不使用导丝的情况下完成了一台经左侧桡入路双侧子宫动脉栓塞术。此外，相比标准治疗，该技术缩短了超过一半的手术时间。该技术也可能适用于其他外周介入手术，并可能缩短重症患者因手术而在ICU外的滞留时间。
手术经过2%利多卡因在左腕部做浸润麻醉，在超声实时引导下穿刺左侧桡动脉。插入5F亲水涂层血管鞘。经鞘管行左桡动脉造影显示：正常解剖，没有桡动脉袢（图1）。
图1：左桡动脉造影显示：桡动脉（蓝箭头）和肱动脉（红箭头）正常、通畅，造影剂部分返流至尺动脉（绿箭头）。
使用撕脱型导入器将2.4Fcm的SwiftNINJA可调控微导管（SMC）直接插入血管鞘而没有使用大导管或导丝（图2）。然后推送SMC通过上肢的桡动脉、肱动脉和锁骨下动脉（图3-4）。操纵调控盘来控制导管方向，顺利到达降主动脉（图5）。
图2：使用撕脱型导入器（蓝箭头）将SwiftNINJA可调控微导管（红箭头）插入到血管鞘（绿箭头）。
图3：推送可调控微导管由桡动脉（蓝箭头）到达肱动脉（红箭头），未使用导丝。左上角为器械台上的照片，显示的是没有给予任何扭控时导管处于直线的状态。
图4：推送可调控微导管由肱动脉（蓝箭头）到达锁骨下动脉（红箭头），未使用导丝。
图5：不使用导丝，调控微导管使其头端（红箭头）指向降主动脉，以便通过主动脉弓进入降主动脉。右下角为器械台上的照片，显示的是导管处于最大弯曲的状态。
间断注入造影剂并调控拨盘，将微导管推送至左侧髂内动脉并进入左侧子宫动脉远端（图6-7）。左侧子宫动脉选择性造影显示明显迂曲的异常血管，符合子宫肌瘤的病史（图8）。
图6：使用可调控微导管选择性插管进入左侧髂内动脉（蓝箭头）。
图7：使用可调控微导管选择性插管进入左侧子宫动脉（蓝箭头），未使用导丝。左下角为器械台上的照片，显示的是导管处于轻度弯曲的状态。
图8：使用可调控微导管（蓝箭头）行左侧子宫动脉选择性造影（红圈）显示血管明显迂曲，符合肌瘤的病史。
在透视引导下，使用-um的PVA颗粒进行栓塞，直到血流停滞（图9）。然后将微导管回撤至主动脉分叉处，再经右侧髂内动脉推送到右侧子宫动脉远端。在对侧使用相同的技术行造影、栓塞以及复查造影（图10-11）。应用桡动脉压迫带进行止血。
图9：栓塞后复查造影显示左侧子宫动脉血流停滞（红圈）。
图10：扭控微导管（红箭头）进入右侧子宫动脉行选择性造影，显示巨大肌瘤的血供（红圈）。
图11：栓塞后复查造影显示右侧子宫动脉血流消失（红圈）。
讨论除了在桡鞘套装中的微导丝外，整个手术过程中均未使用大导管、导丝和微导丝，仅使用了可调控微导管。尽管在选择性插管时需要间断推注造影剂，碘造影剂的用量也仅为40ml。这是由于选择性插管仅需要很小量的造影剂，而在超选到靶血管前不需要行正式的血管造影。
该微导管性能超出预期，利用可调控的头端很容易将之推送通过上肢并下行进入降主动脉。当导管头端进入左侧髂内动脉后，间断轻推造影剂联合操控手柄上的拨盘，可以无需行髂内动脉造影就插管进入左侧子宫动脉。复查造影显示血流极度缓慢以及轻微返流说明双侧子宫肌瘤栓塞完全。整台手术的时间不到传统技术所需时间的一半。
本病例展示了：不使用大导管、导丝和微导丝，无导丝SMC技术可以有效缩短手术时间、插管时间，减少造影剂剂量和辐射暴露。
自从IR专业出现以来，沿着导丝放置导管一直是IR的基本概念。应用SMC在无导丝的情况下安全有效地操作可能会改变这种理念。如本病例所示，SMC为不使用导丝而进行复杂手术提供了可能性，且在某些情况下，也不需要使用大导管。SMC使术者可以在间断推注造影剂的同时调节导管头端到预期方向并在需要时向前推送，从而在迂曲血管中导航。这和传统的血管超选方法不同。传统的方法需要撤出导丝然后行血管造影，低效而耗时。由于不需要导丝交换以及“实时路径图”软件的使用，手术时间、辐射暴露和造影剂剂量都会减少。
本手术中，从左侧桡动脉导航到达子宫动脉比标准的子宫动脉栓塞术更快速。实际上，从SMC进入血管鞘到其头端到达靶血管（左侧子宫动脉）的总时间不到3分钟。而且，整台手术时间仅为22分钟。标准的桡入路子宫动脉栓塞术（TR-UAE）平均手术时间为55分钟，与之相比，本技术的手术时间缩短了60%。手术时间缩短主要是因为没有导丝/导管的交换、路径图的需求减少、以及导管导航更容易。很显然，使用SMC不仅能缩短TR-UAE的手术时间，而且可能缩短大多数需要用到微导管的手术的时间，包括有技术挑战性的肿瘤介入和神经介入病例。
本文所展示的子宫动脉栓塞技术只是众多未使用导丝的手术中的一例。很多介入手术均会受益于SMC的应用。的确，不使用导丝进行手术可能会成为某些IR手术的标准操作，并使我们进入无导丝介入手术的新时代。
结论革新永不停止。IR是一门创新的专业，一直站在微创医学的前沿。随着各种新技术的涌现，其未来发展潜力无限。本报告展示了一种新技术，挑战了介入血管手术沿导丝推送导管的基本概念。我们应用该技术安全有效地实施了一例子宫动脉栓塞术，使手术时间缩短了一半以上。
原文
JesseT.Martin,PaulC.Hulsberg,ErikSoule,MichaelShabandi,JerryMatteo.Wel