胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月12日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳教授；肿瘤内科焦晓栋主治医师；病理科李彬彬主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论3例胰胆外科住院病例。
病例讨论
一、王震住院医师：腹腔占位1例患者42岁女性，于1个月前上海爱康国宾体检，行腹部B超提示右上腹位于右肾和脊柱前方，可见形态尚规则边界清晰的混合性占位，大小约88×47×91mm，内部回声不均匀，与肝胰右肾分界清晰。余无特殊不适主诉及阳性腹部体征。来我院就诊，查血常规示：血红蛋白94g/L，大便隐血粪常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等无特殊异常。
消化内科宁北芳副教授：患者今日刚刚完成超声胃镜，内镜下见后腹膜一巨大实性低回声占位，测量大小约77×33mm，占位内部可见片状无回声区，与胰头分界清晰，胆总管、胰管未见明显扩张，胰腺实质回声未见异常。结合患者临床症状及影像学检查，考虑后腹膜巨大占位，高度怀疑间质瘤可能。
胰胆外科刘安安副主任：结合患者目前影像学检查，考虑腹膜后占位，高度怀疑十二指肠来源可能。肿瘤巨大，患者无消化道出血及梗阻症状。为术前进一步明确肿瘤来源，可术前行上消化道碘水造影。若为胰腺来源，十二指肠肠腔可扩张；若为十二指肠来源，由于肿瘤侵犯肠腔僵硬，甚至狭窄，肠腔一般不扩张。
胰胆外科邵成浩主任：患者腹膜后占位巨大，我院CT提示占位有分隔，占位位于十二指肠降部水平部交界外侧壁，十二指肠被推向内侧。CT等影像学检查及超声胃镜高度怀疑十二指肠间质瘤可能。根据《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（年版）》，如肿瘤3cm且考虑需联合脏器切除，则建议先行格列卫术前治疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗，尽量保留其他脏器功能。该患者占位巨大，但与胰腺分界清楚，目前暂不考虑联合胰十二指肠切除术，可予以直接手术切除治疗。患者虽有轻度贫血，但无消化道梗阻及出血症状，术前需进一步明确肿瘤性质及来源，从而为术中手术方式提供参考。
二、侍力刚主治医师：慢性胰腺炎1例患者52岁男性，因“反复上腹痛5年余”收入我科。年起饮酒后反复中上腹阵发性胀痛，医院补液治疗后好转。-6-29再次发作后，上腹部CT提示胰腺假性囊肿、脾脏囊肿，予以脾脏囊肿引流、抗感染治疗后好转。年7月23日再次发作，上腹部CT提示胰腺假性囊肿，囊肿内出血，囊肿范围增大，当地治疗无好转。-08-07至我院消化内科就诊，上腹部CT平扫+增强提示胰尾部假性囊肿内可见高密度影，考虑出血灶可能，急诊行腹腔动脉造影+出血动脉栓塞术，术中诊断为脾动脉假性动脉瘤。-10-10复查上腹部增强CT提示腹腔积液，脾脏多发梗死，脾内积液较前增多。行腹腔穿刺引流腹水。-10-28行ERCP因胰管结石堵塞胰管导致导丝无法进入胰管。-11-30出现上腹部剧痛，全腹部CT提示慢性胰腺炎，经抗炎、护胃抑酶补液后疼痛缓解。-12-04在超声引导下行胰腺假性囊肿及腹腔积液穿刺引流术。-12-31行ERCP检查，可见十二指肠乳头结构缩窄硬化，切口刀带导丝插管，经乳头口无法进入胰管。-04-22胰腺炎发作，治疗后腹腔积液明显减少，遂拔除腹腔穿刺引流管。-06-23均再次发作胰腺炎，复查见脾周再次形成假性囊肿，行胰腺假性囊肿B超引导下穿刺引流。-9复查未见明显假性囊肿。入院后查血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；癌胚抗原:19.55ug/L，CA19-9:.20U/L；总胆固醇:6.00mmol/L，甘油三脂:3.37mmol/L；引流液淀粉酶:U/L。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：患者目前慢性胰腺炎诊断明确，目前有顽固性疼痛，伴有胰腺假性囊肿形成外引流术后。同时，患者CEA、CA19-9指标偏高。目前我院所使用试剂盒及我院胰腺炎病例的肿瘤标记物提示恶性肿瘤尚未归纳提炼为标准数据，医院曾做过的一项肠癌术后的研究，若患者术后CEA升高35，则该患者大概率为肠癌术后复发转移；在正常值~35之间存在一部分假阳性患者，但在肿瘤内科中对该类患者往往需予以高度重视，可予以行胃肠镜等检测排除在影像学中难以发现的转移复发病灶。结合该患者肿瘤标准物情况，CA19-9升高可能为胰管梗阻相关，但CEA升高明显，需予以排除有无癌变可能。
胰胆外科陈丹磊副主任医师：根据《年国际共识指南：慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机》慢性胰腺炎手术指征主要包括：①内科难以处理的顽固性疼痛；②邻近器官出现局部并发症，如十二指肠或胆总管梗阻、假性动脉瘤或大血管受累、巨大的胰腺假性囊肿以及胰瘘；③无法排除恶变。目前影像学检查未见明显癌变征象，同时患者在不发作时体重可有所增加，癌变可能性相对较小。但该患者符合前两项手术适应症，手术指征明确，可考虑手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：该患者既往诊疗史明确，具有手术指征。目前手术主要解决胰液引流问题，手术主要方式主要为胰管切开胰管空肠吻合。患者胰管结石较多，术中可尽量取尽结石，这是次要目标。倘若患者已发生癌变，因患者反复胰腺炎发作及置管、穿刺等操作治疗，胰腺与周围考虑粘连严重，则恐难以行根治性手术治疗。慢性胰腺炎疼痛机制主要包括：①胰管结石或狭窄引起管内高压和胰腺实质内高压(间隔室综合征)；②患者的胰腺组织中部分神经直径增加，炎性细胞和淋巴细胞浸润引起胰腺周围局限性神经炎。③酒精性慢性胰腺炎患者血液活性氧自由基的产生和清除不平衡可导致胰腺腺泡细胞损伤，诱发胰腺炎症反应和组织损伤；④中枢敏感性增加和痛觉增敏。而慢性胰腺炎进程早期行手术比晚期行手术获益更大，以达到最佳的长期缓解疼痛效；同时早期行手术术后发生胰腺外分泌功能不全的风险比晚期行手术更低。
三、郑宾宾住院医师：胰头恶性肿瘤新辅后1例患者52岁男性，于4个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，饭后加重，无皮肤巩膜黄染，医院行腹部CT检查提示：胰头钩突占位，大小20*10mm，考虑胰腺癌可能，血CA19-.3U/ml；遂于年7月13日至我院就诊，我院腹部B超/胰腺CT平扫+增强及超声胃镜示：胰头钩突占位，考虑恶性，伴周围多发小淋巴结显示，活检病理示：胰头钩突腺癌。于外院行AG3周方案新辅助化疗2个疗程。血CA19-9变化如下：-7-11:.3U/mL；-08-10:.5U/mL；-08-18:.7U/mL；-10-09:.7U/mL。我院-08-10胰腺增强CT提示胰头钩突肿瘤长径约1.8cm，病灶体积较2-07-15稍缩小。-09-27我院胰腺增强CT及-09-28胰腺增强MRI提示胰头钩突部占位，大小约3.5cm，较前增大。
胰胆外科付志平主治医师：结合患者既往诊疗史，胰腺钩突癌诊断明确。患者7月份CT提示钩突部肿瘤大小约3cm，肿瘤沿肠系膜上动脉右后方生长，同时肿瘤包绕肠系膜上静脉约°，侵犯长度约为1.5cm。而在7月份CT则肿瘤明显缩小，并且肿瘤与肠系膜上动脉关系已分清，与肠系膜上静脉包绕也明显改善，约°，提示病情缓解。但9月底我院再次复查CA19-9再次升高，影像学检查提示肿瘤增大，与肠系膜血管侵犯较前加重，考虑病情再次进展。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：患者既往于外院使用AG足量3周方案。根据NCCN指南，标准的AG方案为4周方案，但国人倘若耐受性较差，骨髓抑制等毒副作用较重的话，可考虑改为3周方案。如若患者前期未使用足量，改为4周方案可能有效，但患者已使用足量3周方案，1个月时病情缓解，可本次入院复查提示肿瘤再次进展，此时改为4周方案有效性可能不大。目前可考虑使用二线化疗方案，如FOLFOX、SOX、XELOX等方案继续化疗治疗。
胰胆外科邵成浩主任：根据NCCN胰腺癌指南，化疗前肿瘤分为交界可切除状态，新辅助化疗后病情一段时间有所缓解，但2个疗程后复查时肿瘤再次进展。同时CA虽期间有所下降，但指标一直处于较高水平，若根据“潜在可治愈胰腺癌”理念，该患者目前暂无法归类到该类型，目前患者复查CT提示肿瘤处于局部进展期，但手术后可能对于患者带来获益并不显著。建议更换方案继续化疗治疗。
前期回顾
第期病例一：胰头占位伴梗阻性黄疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后先行保肝、抗感染、补液、营养等对症治疗，待炎症及肝功能好转后，再次评估行手术治疗。第期病例二：胰体占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-09-28全麻下行腹腔镜下胰体尾脾切除术。术中探查见胰体部一大小约5×3×3cm肿物，质韧，表面光滑，包膜完整，与周围脏器分界清楚。手术顺利，术后病理未回。第期病例三：胰头钩突占位伴梗阻性黄疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-09-28行ERCP+胆道支架置入术，并行超声胃镜穿刺活检治疗，病理结果提示腺癌。目前予以减黄、营养、补液等对症治疗。待患者黄疸减退、肝功能好转后，考虑予以行AG方案诱导化疗治疗。会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年10月12日
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