——章敏——
作者简介
章敏，主治医师。医院神经内科一区青年骨干医师。神经内科病区缺血性卒中介入诊疗创新团队领军人物；国家级多中心临床研究DEVT和RESCUEBT试验分中心负责人；江门市医学会神经病学分会委员。
擅长缺血性脑血管病介入诊断与治疗。牵头并主持开展缺血性卒中急诊及择期介入治疗。先后独立完成颈内动脉支架术、椎动脉支架术及颅内动脉支架术余例，独立完成大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉慢性闭塞开通术20余例，急诊支架取栓余例。
病情简介
患者，男，34岁，因“左侧肢体乏力1天余，加重10小时”于-05-:20从外院转入。入院查体：神志清晰，构音稍模糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向右歪斜。左上肢肌力约1-级，左下肢肌力约4-级，左侧肌张力增高、腱反射活跃，双侧巴氏征可疑阳性。左侧肢体针刺觉减退。NIHSS评分：9分。发病前MRS评分：0分。既往史：抽烟、嗜酒，既往史无特殊。影像学检查.05.08我院急诊行头、颈CTA提示：右侧颈内动脉近中段血栓形成，管腔重度狭窄，远段细小、狭窄，右侧基底节区及额颞顶叶交界区脑梗死。
图1
诊疗经过及手术过程局麻下穿刺右侧股动脉，成功后置入6F股动脉长鞘，在0.泥鳅导丝引导下送入造影导管行双侧颈动脉造影：左侧颈内动脉未见狭窄，左侧大脑前、中动脉未见狭窄，前交通动脉开放，左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧颈内动脉供血区代偿，3级（图2a）；右侧颈内动脉开口次全闭塞，C1段呈线样征，前向血流缓慢，岩骨段以远显影延时，考虑C1段动脉夹层（图2b）；经家属同意拟行支架植入术，在0.泥鳅导丝带引下将长鞘送至右侧颈总动脉末端，将微导丝及微导管缓慢通过闭塞段至右侧颈内动脉C5段造影，撤出微导丝，微导管内造影见右侧大脑前动脉未见显影(图2c)，考虑血栓逃逸至右侧大脑前动脉栓塞引起，在微导丝的带引下将微导管送至右侧大脑前动脉A3段，撤出微导丝，经微导管内造影见A3段血管通畅，经微导管送入6mm*30mmSolitaireFR支架，在透视下后撤微导管释放支架，观察5分钟后半回收回拉支架，支架内见一小块血栓，复查造影右侧大脑前动脉部分开通；再次将微导丝缓慢通过C1段闭塞处至C3段，微导丝分别送入7mm*30mm，9mm*30mmWallstent支架从远至近全程覆盖C1段，复查造影见右侧颈内动脉成形良好(图2d,e)，前向血流恢复，右侧大脑中动脉及大脑前动脉远端分支栓塞，经长鞘内缓慢注入替罗非班0.3g,观察5分钟后复查造影见右侧大脑中、前动脉远端分支显影良好(图2f)。
图2
术后影像学检查.05.08我院急诊行头、颈CTA:
图3
术后患者情况右侧颈内动脉血流通畅，右侧大脑半球梗死灶较前稍大。查体：左上肢肌力约2级，左下肢肌力约4-级
术后随访-05-21出院：言语较前清晰，左上肢远端肌力约4+级，近端肌力约3+级，左下肢肌力约4+级。NIHSS评分：3分年随访：MRS评分1分。
单中心经验小结
1．颈内动脉夹层治疗有两个关键：一是找到真腔，应多角度造影观察，也可尝试双导丝技术；二是确定夹层长度，明确入口和出口，支架应该充分覆盖整个夹层段。2．对于支架的选择：颅内段可选用Solitaire或者Enterprise支架等，颅外段可使用Wallstent，金属覆盖率高的闭环支架可充分覆盖夹层，避免壁间血肿的脱离。3．对于串联病变的处理顺序：先远-后近，或者先近-后远都可以选择，术者建议先远-后近
程道宾点评:颈动脉夹层好发于青壮年，常无脑血管病危险因素。颈动脉夹层引起脑卒中的机制包括:1.颈动脉内膜撕裂，诱发血栓形成，导致动脉到动脉栓塞;2.夹层动脉瘤形成，瘤体破裂致颅内出血，或瘤内形成的血栓脱落致脑栓塞;3.颈动脉内膜下形成血肿，导致颈动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑组织低灌注，甚至出现低灌注性脑卒中。颈动脉夹层对人的危害不言而喻，目前的治疗方案包括抗小板药(双抗3个月再视情况改为单抗)、抗凝及息管内支架植入。此患者是颈动脉夹层导致血管腔闭塞，仅靠药物治疗难以再通，适合尝试血管内支架开通治疗。此患者血管内支架植入后，血管形态优良，前向血流顺畅，体现术者合理的治疗设计，手术操作功底扎实。此病例体现颈动脉支架治疗在颈动脉夹层治疗中的重要作用，值得借鉴！
程道宾，主任医师，教授，华中科技大学同济医学院神经病学博士，研究生导师。现任广西医学会神经病学分会神经介入诊断治疗学组副组长兼秘书，广西神经血管介入诊疗质控中心专家委员会成员及秘书，广西神经介入专业委员会常委，广西卒中专科联盟副主席，国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，中国医师协会眩晕专委会委员，世界卒中组织(WSO)会员。
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